章希炜：体外及原位开窗结合应用在弓部病变的意义

复杂的主动脉弓部病变，存在近端锚定区不足、弓部解剖形态复杂等问题，限制了全腔内修复手术在弓部的应用。但是随着腔内技术的进步和理念的不断更新，复杂弓部病变全腔内处理可以应用的技术逐渐增多。在河南开封举行的河南省第四次血管外科学年会、第十届王忠镐血管论坛暨第二届国际血管联盟肿瘤外科与血管重建高峰论坛上，来自江苏省人民医院血管外科的章希炜教授就体外及原位开窗结合应用在弓部病变的意义作了精彩的演讲。

开窗技术的优势和缺陷

目前，处理主动脉弓部病变的放有很多，包括烟囱技术、杂交技术、分支支架、开窗技术等，各方法均存在各自优势和缺陷，还没有成熟治疗规范。

开窗技术维持了弓上分支血管的原有解剖结构，理论上可以降低内漏的发生率；同时，主动脉弓上分支血管的支架对主动脉内的支架可以起到固定的作用，理论上能够降低主体支架移位的发生率。开窗技术包括了体外预开窗和原位开窗两种；体外预开窗技术是术前根据测量结果，在支架上预留对应分支血管的开口，支架释放后开口对准分支血管开口，保留重要分支血管血供；其优势是脑灌注相对较好不需转流；头颈部操作较少，脑梗发生率低；但是多开窗操作技术要求高、对分支动脉的定位要求高、弓型对手术的影响大。原位开窗技术是在术中造影下使用穿刺器材在支架上开窗，并置入小支架重建分支；其优势是操作相对简单，对弓形态要求低；但是脑灌注受影响明显需要转流；头颈部操作多，脑梗塞发生率高。若将这两种技术结合起来，降低了体外预开窗多开窗的技术要求和弓形态对手术的影响，同时减少了头颈部的操作，或许能给弓部疾病的处理带来更好的治疗效果。

病例分享

入院CTA：主动脉弓部溃疡，深度13 mm。

测量结果：LCCA开口部位主动脉直径30 mm、胸降主动脉直径28 mm、升主动脉直径40 mm。

第一次手术：原位开窗支架术，支架近端锚定LCCA开口左侧缘，LSA原位开窗。术后造影仍可见主动脉弓前下壁宽大溃疡形成。

第二次手术：体外预窗支架植入术，在无名动脉和LCCA位置开一个大窗口。术后造影无名动脉显影正常，但是LCCA显影延迟，可能是开窗对位不准；随后在LCCA植入支架进行补救。术后3个月复查CTA，血管形态良好，无内漏。

总　结

目前，延长弓部锚定区方法多样，需要根据不同的病变、解剖条件以及术者对技术的掌握情况进行合理的选择。体外预开窗结合原位开窗技术可以在一定程度上降低手术的复杂性、缩短手术时间、减少相关并发症，长期效果有待进一步观察。