郎景和院士谈妇产科手术的小技法与大道理
2016-01-11 谭先杰 中国实用妇科与产科杂志
【编者按】尽管当前妇产科的新观念、新技术、新方法层出不穷，但是一些基本技法和道理却万变不离其宗，是妇产科医生成长所必须的营养。中国工程院院士、著名妇产科学家、北京协和医院妇产科郎景和教授提出手术有“得艺、得气、得道”三重境界，其所着的两卷《妇科手术笔记》系统展示了其手术精髓。日前郎景和院士做了题为《妇产科手术的小技法与大道理》的学术报告，在同行中引起强烈反响。为此，《中国实用妇科与产科杂志》特
【编者按】尽管当前妇产科的新观念、新技术、新方法层出不穷，但是一些基本技法和道理却万变不离其宗，是妇产科医生成长所必须的营养。中国工程院院士、著名妇产科学家、北京协和医院妇产科郎景和教授提出手术有“得艺、得气、得道”三重境界，其所着的两卷《妇科手术笔记》系统展示了其手术精髓。日前郎景和院士做了题为《妇产科手术的小技法与大道理》的学术报告，在同行中引起强烈反响。为此，《中国实用妇科与产科杂志》特别委托本刊常务编委、北京协和医院谭先杰教授对郎景和院士进行了专访，现全文刊发采访稿，以飨读者。
谭先杰教授：郎大夫您好，《中国实用妇科与产科杂志》编辑部对您日前所作的学术报告《妇产科手术的小技法与大道理》很感兴趣，委托我进行采访，首先感谢您接受采访。那么，我想请问，在那次会议上，其他讲者讲新观念、新技术、新方法，您为什么选择这样一个看起来不太“高大上”的题目呢？
郎景和院士：这堂课我曾经给病房的医生讲过，最近在一次学术会议上也讲过。的确，近年来妇产科出现了很多新的手术观念、手术技术和手术方法，如保留神经的宫颈癌根治术、盆底功能障碍的各种术式、机器人腹腔镜手术等等，但我认为，对于年轻的妇产科医生，甚至是有一定年资的妇产科医生而言，掌握一些基本的手术技法是很重要的。当然，我这里所说的基本技法不是切割、分离、缝合、打结等具体操作，而是妇产科手术中应该注意的几个问题或者观念。这些内容一般的教科书不会写，在会议上我讲了二十多分钟，其实可以讲一上午。似乎都是小技法，其实也有大道理。
1.穿刺、切开、引流三部曲
谭先杰教授：说到“小”技法，很久以前您查房的时候讲过盆腔脓肿切开引流需要注意的几个问题，您能从这方面说起吗？
郎景和院士：当时讲的确是盆腔脓肿的切开引流，但其实穿刺切开引流还适合其他很多情况。发现盆腔的囊性肿物，到底是什么呢？输卵管卵巢脓肿？子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）？或者包裹性积液？通过穿刺可以诊断和鉴别诊断，而切开引流就是治疗。
我将这一过程称之为穿刺、切开、引流三部曲（PCD）。P是穿刺（puncture），C是切开（cut），D是引流（drainage）。穿刺是指引，切开是手段，引流是结果，目的是消除炎症或解除梗阻。
如果要做盆腔脓肿切开引流，首先需要定位，考虑好从腹部穿刺好还是从阴道穿刺好。如果脓肿位置低，从后穹窿可以摸到，可从后穹窿穿刺。定好位置后就要定点，然后是定向（方向）。
穿刺：选择最囊性、最膨出的部位，可以触诊明确并以手指为标志，准确地进行。以后穹窿穿刺为例，用粗针穿刺，轻轻抽吸，若无内容，可以边推边吸，一旦有内容，如脓、血、巧克力样液体、清亮的液体、黄色的液体等，说明穿刺成功。然后用长钳夹持入针点，帮助保持位置不动。
只有准确的穿刺，才能有准确的切开。穿刺不确定，切开就不会准确，甚至误入歧途，导致损伤。紧接着是切开，记住，一定不要抽出穿刺针！
切开：最好以小尖刀，贴着穿刺针切进去。如果切进去后继续有液体流出，切开就成功了。不要抽出尖刀，而以一把长弯止血钳顺势插入到囊腔里。从各个方向扩大切口，也可用手指伸入扩大切口。
引流：扩大切口的目的就是引流，只有充分地暴露和扩张，才能达到充分引流的目的。在有些情况下，还需要对切口周围的组织进行修剪，同样是为了充分引流。阴道斜隔、阴道横隔、阴道闭锁、处女膜闭锁等的切开引流也与此类似。在手术处理阴道斜隔时，如果不遵循这一原则，就不容易找到隔后腔，手术就会失败甚至损伤周围器官，小手术也会遭遇大麻烦。
可以说，穿刺、切开、引流是一个虽然不复杂，却很细腻的手术，需要很耐心、很用心地去做。
2.修补窦瘘八原则
谭先杰教授：您说过瘘道和窦道的修补也很有讲究，请您详细谈谈好吗？
郎景和院士：什么是瘘？什么是窦？两头有开口、两头都通者为瘘（fistula），如阴道直肠瘘、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、子宫腹壁瘘等等。一头有开口而另一头为盲端者，为窦（sinus）。
瘘的修补有8项原则。第一，清楚暴露瘘道。不要没有找到瘘道就轻易缝合，否则会长不上。第二，彻底切除瘢痕。不完全切除瘢痕组织露出新鲜组织，愈合就很困难。第三，认真控制出血。有出血就容易形成血肿，瘘道修补就会失败。第四，审慎消灭死腔。有死腔就容易出血和留存液体。第五，严密层次缝合。要按解剖层次分层缝合伤口，比如阴道直肠瘘，把瘘周围的瘢痕组织修剪掉并确切止血后，先将直肠黏膜缝合好，再把阴道直肠间的组织缝合好，然后再把阴道黏膜缝好，有时中间还需要加固缝合一层。第六，积极预防感染。第七，加强营养支持。第八，合理排便管理。后几条也很重要，处理得好锦上添花，处理不好前功尽弃。
谭先杰教授：窦的定义与瘘有所不同，修补窦道时有什么特殊之处吗？
郎景和院士：窦道修补同样要遵循这些原则，但它有一些特殊之处。窦道的一头是盲端，称为窦道的顶（或底）。窦道修补时找到顶部很重要。可以在手术前用探针探查来判断顶部位置，或者将细的塑料软管插入窦道里，注入造影剂后摄片（窦道造影）协助判断。然后是切除瘘道。要把包括顶部在内的窦道周围的坏死组织或瘢痕组织完全切除。可以在窦道内注入蓝色染料，使窦道周围的不健康组织蓝染，切除所有被蓝染的组织，直到见到不被蓝染的新鲜组织为止。最后是密实缝合，同样强调分层缝合，消灭死腔。当然也要注意控制全身和局部炎症。
其实，不只是瘘和窦，伤口感染，包括腹部伤口感染、会阴伤口感染，处理原则类似。小洞为窦，大洞为腔，感染伤口下面就是腔；小脱为疝，如腹股沟疝，大脱为垂，如子宫脱垂；露出水面者为岛，潜入水下者为礁……
3.有效止血五要素
谭先杰教授：二十多年来我多次见过您上台救急，很多时候都是去帮忙止血，当时的“肇事者”现在多已经成为大教授。到底怎样才能有效止血呢？
郎景和院士：止血的确非常重要，因为手术总会遭遇出血。止血是最基本的外科功夫，甚至可以用它来检验外科医生是否成熟。成功止血有五个要素。
第一，找准止血点，切莫慌张：遭遇出血后，尤其是比较凶猛的出血后，千万不要慌张，不要盲目钳夹，否则容易造成更大的出血或者损伤。可通过吸引器或纱垫迅速清理积血，找到出血部位。
第二，有明确出血血管，必须结扎：如果小的渗血，压迫后多半都会停止。如果是明确的小动脉或小静脉出血，则需要结扎或者缝扎才能确切止血。
第三，大面渗血区，耐心填压：如果没有找到明确的出血点，而是大面积的活跃渗血，则可以用纱垫压迫。压迫止血中常犯的错误就是没有耐心，过于着急。刚刚压了一会儿就打开，以为压了很长时间，其实也就几十秒钟，反反复复，几百毫升血就流失了。对于比较活跃的渗血，压多久才能见效呢？至少要五六分钟！
我常常讲这样一个故事，某位大夫做手术遭遇出血了，就让助手压住，说他下去喝杯咖啡。然后回来血就止住了！不是咖啡之功，也未必是真的是去喝咖啡，而是说压迫的时间要足够，否则就没有效果。有的时候甚至需要一直压迫才能止血，也就是填塞，过一两天后再取出来。对于大面积渗血而言，填塞是杀手锏，几乎都能奏效！
关于压迫填塞还有一段有意思的故事。江森老前辈，大教授，江公和善，也很好求。一次学术会议，当地医院请他做手术演示，午饭时老先生在手术台上奋斗，晚饭时候还没有下来。宋鸿钊教授、吴葆桢和我去探望，原来手术困难，出血活跃。我们建议压迫填塞，日后再取出。江公从善如流，填塞下台，皆大欢喜。
第四，主要动静脉，小心缝补：如果是大动脉或者静脉破裂，例如髂血管、腹主动脉甚至下腔静脉，就需要血管缝合才能止血。血管缝合其实没有想象的那么复杂，不一定都要请血管外科医生。当然不能说血管缝合很简单，但只要沉得住气，很多时候自己是可以缝合的。可以用尖的镊子或小的心耳钳夹住血管破口，用专门的血管缝线连续缝合数针，收紧缝线后如果不出血，证明缝合有效，就可以打结。血管缝线很滑，需要多打几个结才牢靠。如果收紧缝线后还出血，继续缝合再打结。
第五，巧用止血物，防止DIC：可以用一些新型的止血物品，止血纱布、止血海绵等对小的出血和创面渗血比较有效。如果出血太活跃，什么措施都止不住，就需要警惕DIC问题。
谭先杰教授：我当住院大夫的时候，一位上级大夫带我做子宫肌瘤剔除，几分钟瘤子就剔下来了，但缝合时却出现麻烦，怎么缝都出血，最后把您请来了手术台，很快血就止住了！还有一次，您带我给外宾做手术，腹腔镜下巧克力囊肿剔除，囊肿剔除后创面出血活跃，您说患者年轻，要保护卵巢，不能过多电凝，让我用抓钳压迫10min，然后放置引流后下台。我当时很担心，在病房呆了一晚上，结果真的没事儿！关于止血，有气场或镇得住之说吗？
郎景和院士：气场之说不好评论，但止血需要“气定神宁”。无论出血多还是出血少，千万不要慌张。一个外科医生是否成熟，就是看他遇见出血之后，如何镇定对待。这很重要！无论大动脉出血还是静脉出血，甚至下腔静脉出血，稳住自己很重要。大血管破裂后不要慌张乱夹，否则会引起更严重的血管损伤。血管切破不可怕，撕裂更可怕，撕裂后破口会很大，尤其是静脉。所以出血后要稳住，要淡定，这是最关键的。
4.淋巴清扫四技法
谭先杰教授：我所见到的大血管破裂出血多半都发生腹膜后淋巴结切除手术中，很多人做到这一步都战战兢兢，但我看您做淋巴结切除时潇洒自如，都有哪些诀窍呢？
郎景和院士：腹膜后淋巴结切除不是所有妇产科大夫都能做和都需要做的，但是基本的方法应该了解。可以说，“各村有各村的高招”，腹膜后淋巴结切除的手法有4种，可以结合使用。
推剪法：以扁桃体剪刀进行锐性解剖的方法，俗称“剪刀派”，是在没有各种新型电器械的情况下，或者助手协助不力的情况下最常采用的方法。右手持剪，左手持长镊，提起包绕血管的血管囊后切开，一定要清晰暴露血管壁，而不是“雾里看花”，轻柔推剪。有时也可以用血管拉钩提起动脉，将其周围的淋巴脂肪组织剔除。剪刀要张“小口”，边推边剪。剪刀不能完全悬空，靠近血管的一叶需要接触到待剪的组织。遇到血管，可以结扎、电凝或上血管夹。
剔脱法：是推剪法的细腻演进，需要的技巧更多，力度需要掌握更好，适宜于大血管，如腹主动脉、下腔静脉、髂外血管及股动静脉等处的淋巴结剔除。以血管为中心，锐性剥离，先剥动脉，再剥静脉及动静脉之间的组织，直到完全将脂肪淋巴组织从血管周围剥离出来。有时淋巴结比较糟脆，用血管钳、卵圆钳或镊子夹持容易撕碎，也可以用丝线缝吊淋巴结作为牵引，以便于剥离。尤其是对于腹主动脉、髂总动脉附近的大淋巴结的剔除尤为适用而且安全。
撕脱法：是一种钝性清除法。以卵圆钳（最好是无齿卵圆钳，避免夹持过于紧牢而撕碎淋巴结或者撕破静脉）夹持淋巴脂肪团向上或向下撕拉，或以手指或吸引器头协助，使淋巴脂肪组织从血管旁及陷窝处游离。需要注意的是，一定要夹持淋巴脂肪组织，不要夹到血管、神经或输尿管等。在撕拉时不能过于粗暴，特别是当撕拉遇到困难或撕拉不脱时，就要警惕夹持了血管等组织，此时应改为锐性解剖暴露。
抠探法：这是用手指钝性剥离的手法，需要较高的技巧。对发现的较大的淋巴结可以试探用手指抠出，手感要好，指下要有准，可用食指和拇指捻捏，血管和神经不会捏碎，以此来游离小的血管，再进行处理。可以用卵圆钳或缝吊牵引淋巴结，使之有一定界限和张力，再行抠探则更容易。在陷窝区，可沿髂外动脉向下抠探深腹股沟淋巴结，在闭孔窝，可用两指“骑”行于闭孔神经，边捏边牵引而将闭孔淋巴结拖出。
谭先杰教授：除了您说的上述4种技法外，淋巴结切除时还有哪些需要注意的技巧呢？
郎景和院士：淋巴结是血管周围的脂肪淋巴组织，与大血管相伴而行，所谓淋巴结切除其实就是解剖盆腹腔的大血管。所以，第一要有解剖观念，要胆大心细。否则就会左顾右盼，徘徊不前。第二，锐性与钝性相结合。层次好的时候可以用钝性，遇到致密包绕血管和神经的淋巴结则需要锐性解剖分离。第三，将器械与手指相结合。我做淋巴结切除的时候，切开腹膜后常常用两手一扒拉，整个血管神经都暴露出来了。手指下的功夫需要锻炼，传说少林寺武僧念经的时候旁边有一个装满小米的袋子，武僧用手指头戳，练习二指禅，直到后来能戳破砖头为止。真假且不去考证，但至少说明手上的功夫是需要锻炼才能成的。第四，要气定神宁应对损伤出血。这些前面已经谈到了，应该说淋巴结切除就是解剖血管，就和走钢丝一样，出血是难免的。第五，要掌握腹腔镜下淋巴结切除操作。腹腔镜下做淋巴结清扫，由于镜头的放大作用，显露比开腹还要清楚，医生需要掌握腹腔镜这一必备技能。
5.粘连分离六诀窍
谭先杰教授：除了腹膜后淋巴结切除比较考验妇产科医生外，盆腹腔粘连，尤其是肠管粘连也是令妇产科医生头痛的问题。在《妇科手术笔记》中，您曾讲了一个外国同行来中国访问参观手术时饶有兴趣看您分离粘连的故事。那么，分离粘连都有哪些诀窍呢？
郎景和院士：盆腹腔粘连是妇产科医生尤其是妇科肿瘤医生经常要面对的问题，分离粘连是外科大夫的基本功，分离粘连时有以下诀窍或者说需要注意的地方。
认清组织：粘连时盆腔腹腔器官的正常位置会发生改变，所以我们不仅要对通常状况下的解剖了如指掌，而且还要能够分辨和发现某种变异。要学会通过颜色和质地来辨认不同器官和组织，哪里是肠管，哪里是脂肪，哪里是肿瘤组织，哪里是膀胱，都要能辨认出来。
找出界限：分离粘连最重要的是要找出界限，找不到界限就会造成损伤，就会进入肠腔或者膀胱，谁都损伤过肠腔，我也一样。而找出界限除了要能认清组织外，很重要的就是保持张力。
保持张力：不同组织之间有张力才能有界限，两者才有间隙，粘连才能被分开，要让助手抓持组织的正确位置，以形成和保持组织间的张力。
锐钝结合：对于疏松的粘连或者膜状粘连，可以借助张力进行钝性分离，但如果粘连非常致密，则需要锐性解剖分离。
宁留毋伤：对于肠道粘连，我的观点是宁留毋伤。除非是肿瘤或肠梗阻，不需要松解所有的粘连。宁可留下一点粘连，也不要伤了肠道。有位大夫曾说：宁可把部分子宫留在肠管上，也不能把肠管留在子宫上。
保持耐心：粘连分离是一个需要耐心的操作，从头到尾都不能急躁，否则就会前功尽弃。在我讲过的那个外国同行参观我们分粘连的故事中，手术者有耐心，参观者也有耐心，后来我们成为了很好的朋友。
对于粘连分离，熟悉解剖仍是最重要的。内科医生相信他所想到的，外科医生相信他所看到的。对于粘连分离，也是如此。
6.开台之初四件事
谭先杰教授：您曾经讲过上台之前四件事：调灯光、摆体位、看尿管、画切口。您还说手术第一是暴露，其次还是暴露，又说仅仅暴露是不够的。您能解释一下吗？
郎景和院士：手术时体位和暴露非常重要，国外手术室有人专门管理灯光和体位，不是巡回护士，而是由专门的人管理。
开腹手术患者一般取平卧位，但如果预计要做直肠切除吻合，则需要膀胱截石位。阴式手术一般选膀胱截石位，但做膀胱阴道瘘或者尿道阴道瘘的手术时，为了便于暴露和缝合，可以让患者取胸膝位。腹腔镜手术时患者取头低脚高位（Tredenborg位），肠管才能被排到上腹腔。
医生的位置：如果觉得手术台高度不合适就要调节。个子不高就要踩脚凳，个子高就要让助手踩脚蹬，长期低头会积劳成疾。体位不将就，无论是患者的位置还是医生的位置。
灯光：手术灯光要亮，否则视野不会清楚。
切口：要合适，如果觉得暴露不够就扩大切口，充分暴露。不必追求小切口，延长一二厘米的切口，暴露会好很多，尤其是恶性肿瘤的手术。
无影灯下有盲区。我们看东西总会有盲区，特别是腹腔镜。腹腔镜的放大作用固然很好，但视野方面却有局限性，不像开腹手术能够看到全貌。我经常举这样一个例子，从北京协和医院南面的酒店楼上，可以看到协和建筑群的全貌，但如果用高级相机一再拉伸镜头，能清楚地看到门口的石雕，但周围的建筑就一点也看不见了。腹腔镜手术也是这个道理，进入镜头的视野范围太小，周围的组织器官不在视野之中。腹腔镜手术为什么容易出现意外损伤，甚至是莫名其妙、匪夷所思的损伤？因为周围的组织和器官手术者看不见，器械，尤其是带电的器械或者尖锐的器械（如电钩）误碰到哪里都不清楚。所以，仅仅暴露是不够的。因为要考虑到视野的局限性，要考虑没有暴露出来却有容易被损伤的部位，尤其是内镜手术。
7.内镜手术三基础
谭先杰教授：谈到内镜手术，您怎样看待呢？
郎景和院士：妇科手术有很多施术途径，开腹、腹腔镜、宫腔镜、阴式等等。这些技术都是必备技能，都需要掌握。所谓众般武艺皆精，又有独擅之功，这样的大夫才能称得上优秀。
对于内镜手术（endoscopic surgery，ES）而言，会开腹手术（abdominal surgery，AS）不等于会内镜手术（AS≠ES），会阴式手术（vaginal surgery，VS）也不等于会内镜手术（VS≠ES），只会操作（endoscopic techelogy， ET）也不等于会内镜手术（ET≠ES）。甚至，AS+VS≠ES，AS+ET≠ES，VS+ET≠ES。只有既具有开腹手术和阴道手术基础，同时还要掌握内镜手术的操作技术，三者缺一不可，才能变通和灵活运用，才能称为内镜手术，即ES=AS+VS+ET。
除了掌握这三种基本的技术外，内镜手术还要掌握各种新型能量设备的功能和应用技巧，如电刀、超声刀、水刀等。中国医师协会妇产科分会成立了能量学院，讲的就是这些能量器械的运用。
当然，每种手术方式都有它的适应证和禁忌证，不要刻意固守某种手术方式，更不必追求“零开腹”纪录，中转开腹不一定就是手术失败，而是更明智的或更正确的选择。
8.外科“水利”五用途
谭先杰教授：您讲过水在妇产科手术中有很多用途，能否具体谈谈呢？
郎景和院士：水垫出层次：做阴道前后壁修补、人工阴道成形等手术的时候，一般都需要打水垫，这样会让层次清楚，减少损伤机会。
水流去烟雾：腹腔镜手术中电凝止血等操作，会产生很多烟雾，用水冲洗后可以吸收烟雾，让画面更清晰。
水洗清术野：无论是开腹还是腹腔镜手术，用水冲洗手术创面，可以清除创面的出血和组织残渣。在剖宫产手术和会阴侧切缝合后，强调缝合之前用水冲洗创面，以减少残留下来的蜕膜组织形成子宫内膜异位症。
水冲止出血：在开腹手术包括剖宫产手术中，用温盐水冲洗创面，可以控制小的出血或渗血。腹腔镜手术中，用水冲洗创面也能达到止血目的。
水润保组织：为了防止组织之间的粘连形成，最重要的一环就是保持手术组织的湿润，称为Wet surgery。
水可载舟亦可覆舟，水利也可变水患。外科手术中水的利用也要警惕水的副反应，例如宫腔镜手术或者长时间腹腔镜手术时，要防止手术时间过长，用水过多、过急导致人体对水的吸收骤然增加而造成水中毒。
9.医生成长四要素
谭先杰教授：您讲过外科医生是通过一例一例（case by case）的积累成长起来的，你认为外科医生的成长需要哪些基本要素呢？
郎景和院士：对于年轻的外科大夫，我认为要注意4个基本问题。第一是观念（concept），第二是解剖 （anatomy），第三是skill，第四是应急（emergency），字首合起来就是CASE，外科医生的成长正是case by case的不断积累。
观念问题：什么是观念？指医生对疾病诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。年轻外科医生不是一开始就要做什么了不起的大手术，而是要掌握基本观念。我们不是一个只会开刀的匠人，应该有深厚的理论知识，准确地掌握手术适应证、术式选择，以及在何种情况下扩大手术范围或保守处理与适可而止。
目前的教科书存在缺憾，很多的病只片面强调适应证和禁忌证，而忽略另外两个重要因素，人的因素：一个是病人，一个是医生。不能简单地说某个病适合什么样的治疗方法，还有人的因素需要考虑。对于某个医生，只有采取适合这个病人的这种病的拿手方法才是好的治疗方法。
举个例子，同样是子宫切除，到底用腹腔镜、开腹还是阴式，除了疾病本身的情况，如子宫大小、手术历史、盆腔粘连、合并疾病等因素外，还要考虑手术医生的技术情况，是擅长开腹、腹腔镜还是阴式手术。如果医生的腹腔镜技术不是很强，开腹也许更合适。如果阴式手术很强，选择阴式也许是更合适。也就是说，对于某种手术，对某个大夫可能不太合适，但换成别的大夫也许就合适，或者改变为一种他认为合适的方式。我认为以后的手术学中应该有这样一种解释或者表述。
解剖问题：解剖如同行车，路线不明，寸步难行。我们需要对女性生殖器官的解剖烂熟于心，除此之外，对盆腔腹的其他器官和系统的解剖结构也要很清楚，包括：（1）盆腔血管的解剖，腹主动脉、下腔静脉的解剖。（2）骶前区的解剖。（3）输尿管、膀胱的解剖。（4）小肠、回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠的解剖。（5）外阴及会阴的解剖。（6）股三角的解剖。
我认为每个外科医生至少应该有3本解剖书：系统解剖、局部解剖和临床解剖。我甚至认为应该有三套解剖书，一套放家里、一套放医院，还有一套放到其他你愿意去的地方。无论外科医生水平多高，都应该有经常研读解剖书的习惯，我自己就有十几本很好的解剖书。
解剖在哪里呢？解剖不是在手里，也不完全在大脑。如果大脑里没有解剖，手上的解剖肯定不对。如果大脑里有解剖，但手上功夫不行，也不对。讲保留盆腔自主神经的宫颈癌根治手术时，我问神经在哪儿呢？如果脑子里没有神经丛的概念，手里所指的不一定是神经。如果脑子里面有神经丛的概念，但手上找不出来，也保留不了神经。所以，解剖要既在手里，也要在脑中。外科医生要善于描述术前检查、诊断和写手术记录（画图描绘），对培养形象思维能力，对掌握解剖很有帮助，我专门为协和学生有一堂妇产科绘图课。
技巧问题：对外科医生而言，技巧很重要，外科手术是有技巧的。技巧是各种基本的外科手法（如切剪、缝合、结扎、止血等）的娴熟掌握和灵活应用；技巧是由经验和熟练升华而成，含有手术者的思考和体验，熟能生巧。但若能巧，只是反复操练还不够，要思考才能巧。巧和快不是一回事，巧不是quickly，不是fast，而是流畅（smooth）。流畅的手术就是好的手术，太快会显得忙乱。技巧还建立在手术者对手术的深刻理解上，常常带有手术者的独特性。资深医生应该形成自己的风格。
应急问题：这不仅是指如何去处理急诊、急救，还有在手术中遇到各种难以避免或可能发生的紧急情况，如大出血、脏器损伤、甚至病人危笃。如果一个外科医生对术中出现紧急的问题应付自如，化险为夷，他就成熟了。
在以上四条中，技巧只占25%，最重要的是观念，是手术决策，外科医生需要避免主观性和片面性。如果观念模糊，手术再好，亦无用，甚至有害。
10.外科医生三忌讳
谭先杰教授：除了医生成长四要素外，您说外科医生有三大忌讳，有的甚至是一辈子都要避免。您能再给读者们谈谈吗？
郎景和院士：外科医生有三大忌讳，分别是开空（nothing to find， N），残留异物（foreign object）和病人死在手术台上（dead on table），简称为NOT。
第一个忌讳是开空（nothing to find，N）：并不是指某些情况下的探查性手术，而是诊断有肿瘤或其他病变，准备做某种手术，但是开进去却什么也没有。这会使术者陷入非常尴尬的境地，也使病人遭受一次不必要的损伤和痛苦。所以，一定要在术前详细地询问病史，进行全面体检，甚至是诊断性内镜检查，或者邀请多科会诊，不可仓促上阵，或抱着“打开再说”的态度。外科医生是动刀子的，但并不是什么都要动刀子或只会动刀子。让我们记住希波克拉底的格言：请你不要损伤！
第二个忌讳是异物（foreign object/foreign body， O）：遗留纱布、纱垫或器械之类的是最糟糕、最不幸的事情。无论什么原因也没有理由犯1次这样的错误，一辈子都不要。不要以为清点只是护士的事情，固执和侥幸是危险的。数字对不上，要用各种方法把它弄清楚，否则将不会安心。有一句话叫今日事，今日毕，这在手术台上物品的核查上尤其重要。手术结束前一定要反复核对，如果发现台上少了东西，无论是针、钳子还是纱布，无论通过什么方法，无论耗费多长时间，都必须找到，绝对不能不了了之。否则，过几天再少了同样的东西，即使从手术室找到了，也可能是先前所丢失的。遗留异物是绝对要避免的，这是一个外科大夫一辈子都不可以犯的错误，否则一世英名就可能毁于一旦。
第三个忌讳是死台（dead on table，T）：病人死于台上有很多原因，包括心肺的问题，或者其他合并症，但总会让外科医生难堪。为此，要做好充分的术前准备，给予一定的支持疗法，使病人经得起手术，要同加强医疗科（ICU）和心脏监护科（CCU）医生协作，做好急救和转运工作。
11.关于输尿管损伤
谭先杰教授：除了NOT这3个需要避免的错误外，您还说过有的失误是难以避免的，比如输尿管损伤。有1次您问我的手术怎样了，我说自我感觉不错。您接着问，断过输尿管吗？我回答还没有。您说，说明做得还不够多！ 输尿管损伤真的是难以避免的吗？
郎景和院士：其实关于是否断过输尿管的问题，我问过不止你一人。要完全避免遭遇输尿管损伤的确很难，除非你完全不做手术。输尿管与女性生殖器官的解剖关系密切，妇产科手术都会与输尿管发生关系。常在河边走，哪能不湿鞋？正如开车会遭遇大大小小的事故一样，每个妇科医生可能都会遭遇输尿管损伤，都会“听见、看见、遭遇输尿管损伤”。国内有位同行甚至用仓央嘉措体创作了一首“输尿管之恋”的诗，在圈内广为流传。如何避免输尿管损伤，三言两语讲不完。简而言之，要掌握输尿管的整个行程的解剖关系，否则“满眼都是输尿管（ureter is everywhere）”，无从下刀；要关注容易发生输尿管损伤的4个部位；要注意保留输尿管周围的血供；要警惕电外科器械的热损伤等。
12.十年面壁磨一剑
谭先杰教授：最后一个问题，您认为对于一个妇科医生，需要多长时间的历练才能基本成熟？
郎景和院士：有人会成熟，有人可能永远难成熟，但肯定不可能速成。我们都熟悉大学问家王国维先生说的做学问的3重境界：独上高楼，望尽天涯路；衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴；众里寻他千百度，暮然回首，那人却在灯火阑珊处。我认为外科医生也应有三重境界：得艺、得气、得道。
我最初说的第一层境界是“得意”，后来一位教授说应该是得“艺“，技艺、手艺，似乎更好。熟能生巧，有经有验，解除危机，排遣疑难。“得气”比较抽象，是可以登堂入室的，对危机可以应付自如，可以对问题举一反三，融会贯通。“得道”就更抽象了，更不容易了。“得道”是修炼升华，是厘清玄机，是地作天成，是心有灵犀。佛教中的境界是“净界”（net field）的意思，要达到很不容易。
很多人都像你一样问过我外科医生要多长时间才能成器。我想用这样一首诗作为答复：“君问有期未有期，子曰逝者如斯夫。不论是非与短长，器亦成功却也殇！”。记住孔子的话——君子不器。君子要有良知，有道德，有修养，有理想。器是工具，是用具。君子用器而非器，我们不能只限定于自己的技能和专业，而缺乏良知与判断。我们要利用现代科学和技术，但手术并不是技艺和器械的炫耀，手术室里最重要的是病人，我们绝不能让自己沦为工具。
让我用这样一段话作为结尾吧：如果说，外科手术刀就是剑，那么，外科医生就要把自己生命精华都调动起来，倾力锻造，像干将莫邪那样，把自己铸进这把剑里去。十年磨一剑，百岁难成仙！
【后记】 整理完毕郎景和院士文采斐然的谈话，谭先杰教授深受感染，给《中国实用妇科与产科杂志》编辑部发来短信，希望以这首《小法·大道》作为访谈摘要分享给读者。
郎景和院士（右）与谭先杰教授（左）合影
穿刺引流三部曲，修窦补瘘八阵图。粘连分离六诀窍，降服血魔五要素。
淋巴清扫四技法，水之物语五用途。动刀以前四件事，内镜手术三基础。
医生成长四基石，尿管之恋堵与疏。手术台上三忌讳，磨剑十年难独步。
长者侃侃一席话，我辈苦读十年书。且与诸君共勉励，同以仁心铸仁术。
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