专访湘雅医院杨转移：曾植入心脏起搏器的帕金森病患者 如何再植入脑起搏器

要点摘录-中南大学湘雅医院神经外科杨转移副主任医师：

我们中心从2008年开始做了第一例DBS手术，前期每年手术量大概90例左右。随着湖南省医保政策调整，从2023年起可以报销70-80%左右。目前，我们中心手术量已经超过了100台，估计今年能达到150台左右，在中南地区是排在前面的。

植入了心脏起搏器帕金森病患者，DBS手术难点还是在定位上。当然，对术中管理和术后管理提出了更高的要求。术中麻醉一定要安全，术后不能继续出现心脏病等问题。

神外前沿：帕金森病外科治疗解决的这几种症状中，像达奶奶这样曾经接受了心脏起搏器植入手的患者（见上方案例讲解视频），再做脑起搏（DBS）手术的考虑及价值在哪里呢？

杨转移：帕金森病治疗有两个蜜月期，第一个是药物蜜月期，吃了药以后跟正常人一样，看不出是帕金森病患者；但三五年以后随着药效下降，有可能出现开关现象或者异动，就到了帕金森病的中晚期了，这时就要考虑做手术了。中晚期的帕金森病的症状，像僵直、运动迟缓、震颤或肌无力，甚至有步态障碍的、有异动的，就需要手术去帮助解决。

第二个蜜月期是手术加上药物相互配合来解决病人的症状，如震颤、僵直、步态障碍、异动，都可以通过手术去解决。

像达奶奶，今年67岁，8年前罹患帕金森病，最初吃药效果很好，但期间不仅患有帕金森病，还出现心脏的问题，所以做了心脏起搏器的治疗，但是心脏起搏器不能解决帕金森病的症状，现在吃药后药效下降了，晚上起床都有困难，已经影响了她的生活质量。综合考虑我们建议通过DBS手术治疗来提高她的生活质量。当然，除开心脏起搏器因素，仅帕金森病人8年出现开关现象，患者有手术指征，可以考虑做手术。

神外前沿：像67岁达奶奶这样的患者，选择做DBS手术，其手术难点和风险在哪？如何降低DBS手术风险？

杨转移：植入了心脏起搏器帕金森病患者，对术中管理和术后管理提出了更高的要求。术中麻醉一定要安全，术后不能继续出现心脏病的毛病，同时对DBS手术来说，也给靶点定位带来一些困难。

目前DBS手术一般通过磁共振来定位，磁共振可以看到术中的靶点，也叫可视靶点，而通过CT定位是不能看到靶点，只能通过其他方法来定位。

具体怎么定位？第一，通过CT，参照图谱、经验靶点来定位；第二，根据手术中电生理监测来定位，术后还要复查CT，再和头部对照看定位效果，所以定位是手术中的难点。据了解，国内也有通过CT定位做 DBS手术，也是因为患者做过脑起搏器的治疗，但病例不多，报道的不到5例，并且只有大医院的大中心才开展这种手术。

神外前沿：像达奶奶这类DBS手术，不能用磁共振定位，只能用CT定位吗？

杨转移：当时心脏起搏器是装得比较早，在基层医院装的，型号是不能够兼容磁共振，又不能关机，所以只能够用CT来定位。

神外前沿：靶点选择STN的考虑因素？

杨转移：靶点选择，跟心脏的问题关系不大。像达奶奶这种情况，我们综合考虑心脏等方面问题，还是选择了STN靶点。

神外前沿：和没有安装心脏起搏器DBS手术相比，这类手术在电生理验证上有差异吗？

杨转移：有区别，我觉得电生理给我们的帮助很大。我们开展全麻下DBS手术有三四年了，达奶奶也是全麻下手术，同时我们用BIS监测在浅麻醉的状态，通俗的说就是病人脑电活动还是活跃的。在这种情况下，通过 STN核团的信号出现的早晚或长短，来调节靶点。

达奶奶手术中，刚开始靶点的长度是不够的，通过靶点出现的早晚和长度来微调靶点坐标，最后达到左侧的靶点长度有5个毫米，右侧的有6个毫米，靶点的长度和信号的强度都是很满意的。因为达到靶点难度比较大，不是一针到位，通过调整，两次就达到理想的靶点。

神外前沿：怎么理解靶点的长度不够？

杨转移：每根电极有4个触点，也就是4个治疗点，左侧有4个，右侧有4个，要保证每侧有2个触点在STN核里面，如果长度太短，可能只有1个点在里面，以后想调节，没有可选择第2个点的位置。常规上电极长度要4毫米以上，才能够把电极放进去，所以保证2个触点在里面，术后程控时才好调节，一个触点不行，我们还可以选第二个触点，如果太短，两毫米长度只有一个点在里面，就不一定保证这个点有效，没有可选择机会。

神外前沿：术中还用什么辅助技术来提高定位和植入的精准性呢？

杨转移：如果病人有要求，也可以用机器人辅助手术。

DBS手术本身不难，但操作步骤比较多，每一步做好了，靶点准确率就比较高，常规的做 DBS手术基本上都是一针到位，我们要做到哪些呢？

第一，定位时，不管用磁共振定位还是CT定位，医生都亲自陪同去的，病人如果有抖动、异动，医生自己要打药。做了影像学资料以后，医生要当场去看这个片子合不合格。家属也很不理解为什么做一个CT，做一个磁共振，以前也做过，为什么你们要陪着？为什么给我们重复做？打个比方说，以前做的是普通的地图，现在做的是军事地图，是找靶点用的，要比较精确，所以军事地图要求就高了。

第二，做头架时，我和杨治权主任一起来带头架，手术过程中人员也是固定的。这个手术不难，但每一步都要做好，不能随便更换医生，我们把手术做成流水线，每一个螺丝都要做好。

我觉得最重要的有三点。第一，细节方面一定要做好；第二，要反复的核对，核对时可能不止一位医生，若靶点的准确性有1mm误差，手术就会失败；第三，手术最关键的是靶点的计算，一般是三个人算，两名医生和1名工程师，用不同的软件计算，如果误差小于0.5mm，三人的答案差不多，可以植入电极。如果靶点的误差超过1mm，就要找误差的原因。术前准备充分，术中做起来就快，现在全麻的手术，手术时间大大缩短，一台手术只要两个半小时左右，手术比较成功比较快，病人的痛苦就比较少。

神外前沿：心脏起搏器和脑起搏器会有干扰吗？需要注意哪些问题？

杨转移：如果装了心脏起搏器，心脏起搏器一般是放在左侧，脑起搏器最常见的是装右侧，也可以装左侧，这是根据病人的要求来的。两种起搏器相互之间可能有一些干扰，特别是影响心电信号。但是心脏起搏信号不会影响脑起搏器的信号，只是怕脑起搏器影响心脏，现在还没有发现两种起搏器之间冲突，病人反映还是比较好的。

神外前沿：DBS手术之后，复查会不会受影响？

杨转移：脑起搏器不受影响，但心脏起搏器以前受影响，现在还是受影响，主要是心脏起搏器的型号不一样。如果以后心脏起搏器可能不能充电，不能够继续工作，换一个最新款的心脏起搏器，也可以做磁共振。

神外前沿：装有心脏起搏器的患者，DBS手术后程控上有区别吗？术后开机时间和效果如何？

杨转移：术后差别不大，难点还是在定位上，定位准确是最重要的。

脑起搏器程控跟没有植入心脏起搏器的患者是一样的，没有什么特殊的。达奶奶是5月份做的手术，6月份开机来了一回，后面调控来了一回，现在情况都比较好，前几天电话随访，还是很满意。

神外前沿：装心脏起搏器患者，随着年纪增大，也有很多人会患有帕金森病，这类患者都可以接受脑起搏器手术吗？他们接受程度及前景如何？

杨转移：可以的。脑起搏器，1998年美国FDA批准做特发性震颤，2002年开始做帕金森病；国内在1998年开始做，属于高精尖的手术，当时只有北京上海等少数几家中心能够开展，2004年之前整体手术量不到500例；而现在国内每年DBS手术量大概5000例。

为什么手术量越来越多呢？有两个原因，第一，病人数量和了解程度越来越多了，尤其现在医保报销等费用也降低了，第二，会做和能做DBS手术的医生也越来越多了，开展DBS手术中心医院也越来越多了。随着技术水平的进步，大家越来越接受。

随着DBS手术普及，有着特殊的情况，比如装有心脏起搏器的患者，我们同样可以开展手术。虽然现在开展的数量比较少，暂时可能只有几家大医院才能做这种 CT定位的手术，但再过5年10年，这类手术可能会更加普及，未来做的手术难度也可能越来越大。

神外前沿：贵中心开展DBS疗法的情况和规模？

杨转移：我们中心从2008年开始做了第一例DBS手术，前期每年手术量大概90例左右；随着湖南省医保政策放开，从2023年1月1日起可以报销百分之七八十，目前（注：截止9月底）我们中心手术量已经超过了100台，估计今年能达到150台左右，在中南地区是排在前面的。

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