80岁老人肺穿刺后死亡引纠纷，医方不满鉴定意见怒怼鉴定中心：医眼看法
2018-12-08 刘严 梁雨 整理 北京法院审判信息网
医疗诉讼中司法鉴定结果总是让医方不能接受，为什么对同样的事实看法如此不同？看医方与鉴定中心专家互怼，思维不同可见一斑。
医疗诉讼中司法鉴定结果总是让医方不能接受，为什么对同样的事实看法如此不同？看医方与鉴定中心专家互怼，思维不同可见一斑。
案件回顾
患者老年女性，80岁，间断出现咳嗽、咳痰、喘憋20余天，口服化痰、止咳药效果不佳，因症状加重并出现发热于当地医院就诊。胸部CT提示：胸腔积液，左肺肺不张，渗出，考虑肺炎，收入呼吸内科住院治疗，经治疗后症状及感染指标好转。住院第9天，患者着凉后再次出现发热，体温最高38.9℃，症状较前加重，炎症指标均较前升高，复查胸部CT提示，左下肺实变影较前吸收不明显，右下肺新发实变影，治疗三天后转入北京某知名三甲医院。患者既往有甲亢术后甲减病史，直肠癌根治术后10个月。转入时体格检查：体温37.3℃，脉搏102次/分，呼吸25次/分，血压111/68mmHg。呼吸窘迫，呼吸不规整，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音弱，双肺可闻及大量湿啰音。入院诊断：1. 重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，肺炎旁胸腔积液？2. 急性肾功能不全；3. 直肠癌术后，直肠造瘘状态，直肠癌胸膜转移？4. 电解质紊乱，低钠低氯血症；5. 甲状腺功能减退症；6. 神经性肌强直（艾萨克斯综合征）。入院时主任医师查房意见认为，“根据患者CT检查双肺实变阴影，应用多种抗生素治疗效果欠佳，考虑不除外机化性肺炎、肺癌可能，拟行肺部穿刺活检明确诊断，但因患者目前病情较重，呼吸衰竭明显，无法行肺部穿刺活检明确病理类型，考虑加用激素甲强龙治疗。因入院后完善多次痰涂片均可见真菌菌丝及孢子，GM试验明显升高，考虑真菌性肺部感染可能性大，加用抗真菌治疗。”
入院第10天，经过治疗患者左肺下野病灶较前吸收，左肺下叶部分复张，胸腔积液减少，但右肺下野内带斑片影较前增多。继续抗炎治疗后，在入院第20天下午15:30，医方在获得患者家属知情同意后，为患者实施局麻下CT引导下肺穿刺，穿刺过程顺利，穿刺后复查胸部CT见穿刺针道少许出血，局部少量气胸产生，轮椅返回病房。返回途中患者突然出现剧烈咳嗽、喘憋，咳鲜血一口，呼吸急促、血氧下降、心率增快、血压升高，并反复咯血及血凝块。医生考虑肺出血合并急性左心衰，给予药物止血、改善心功能治疗。后患者喘息明显、意识不清，立即给予气管插管、呼吸机辅助通气，并急行床旁支气管镜。支气管镜下可见左侧主支气管内一软组织样肿块，并大量新鲜出血及血块，经气管镜吸引出大量鲜血及血块(大者约0.5*150px)，反复在肿物局部及左主支气管开口处喷洒止血药物，并让患者左侧卧位并吸引出右侧支气管内积血，总量约1500ml。抢救4天后，复查床旁支气管镜显示，原左侧主支气管内软组织样肿块消失，左肺已复张，仍可见活动性出血，予肾上腺素局部喷洒止血。病理结果回示：（痰）找到癌细胞，腺癌。医方考虑患者大咯血、重症肺炎、肺部恶性肿瘤诊断明确，咯血停止后，患者仍有顽固的低氧血症、严重肺部感染，床旁胸片可见右肺大片实变影，左肺斑片影亦较前增多。最终经过抗炎、支持治疗后，患者仍发生脓毒症性休克、心跳骤停，最终抢救无效死亡。死亡原因：脓毒症性休克。死亡诊断：1.脓毒症性休克（SOFA 16分），重症肺炎（真菌、细菌），多脏器功能衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭，慢性心功能不全，急性肾损伤，急性肝损伤，消化道出血，酸代谢紊乱，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，乳酸酸中毒，电解质紊乱，低钠、低钾、低氯血症，气管插管后，胸外按压后；2.肺腺癌（左下肺），经皮肺穿刺后，大咯血，心包及双侧胸腔积液；3.直肠癌根治术后直肠造瘘状态；4.类固醇型糖尿病，反复低血糖发作；5.甲状腺功能减退症；6.神经性肌强直；7.多发陈旧性肋骨骨折。
患方认为，医方在患者严重肺部感染的情况下，盲目选择有创性检查即肺穿刺活检术，导致肺大量出血。其在止血药物及纤支镜止血不能控制的情况下，未行剖胸探查止血，延误患者治疗。并由于穿刺术导致感染播散，最终导致严重脓毒症性休克死亡。因此诉至法院，请求赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、救护车费、复印费、精神损害抚慰金，共计275336.24元；鉴定费及诉讼费由医方承担。医方辩称，在术前对肺损伤、出血进行了充分的告知，并有患者家属签字确认，且穿刺后患者出现并发症时及时进行了处理，不同意承担赔偿责任。
庭审中法院委托鉴定机构进行医疗过错司法鉴定，鉴定机构的鉴定意见指出医方的过错主要包括：
1. 患者曾在入院前半月，在医方门诊检查肿瘤标志物，结果提示有多项肿瘤标志物升高，入院后医方没有复查肿瘤标志物。
2. 对于老年患者，反复不愈的肺部感染，抗菌药物治疗效果欠佳，影像学提示肺内有致密影、肺门增大、肺不张，肿瘤标志物升高，在考虑到肺癌的可能性时，应首先选择简单易行、无创性检查，如痰细胞学检查。
3. 医方建议患者行CT引导下肺穿刺活检明确病因。术前告知缺乏肺损伤、出血的告知内容，医方术前告知不够充分。在患者存在低氧血症或呼吸衰竭的情况下，支气管镜检查存在一定的风险，同时进行肺穿刺欠妥；在穿刺并发肺损伤并出血后医方没有及时采取妥善的处理，医方存在过错。
4. 患者肺活检有一定的适应症，但不应作为首选的诊断手段，事实也证明了无创性检查-痰找癌细胞可以明确肺癌的诊断。在影像学检查提示存在手术并发症的情况下，医方未给予及时止血治疗，而是允许患者坐轮椅返回病房的做法不利于救治。
5. 综合分析认为，医方过错与患者的损害后果有次要因果关系。
在得到鉴定意见后，医方提出6大质询问题，鉴定机构作出书面回复，内容如下：（为了方便对比，以表格形式呈现）
法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案中，双方的主要争议焦点为：医方选择肺穿刺活检术是否得当。根据相关病历材料、鉴定意见以及鉴定回复函的内容，虽然医方对患者穿刺前进行了相应的肺损伤、出血等风险的告知，且在患者穿刺后出现肺损伤、出血等并发症时及时给予了凝血治疗，但医方在对一般情况差的本案患者未先采取简单、易行、安全、常用的方法如支气管镜、痰细胞学检查方法，而是选择了肺穿刺检查，并导致严重的并发症，不符合临床诊疗思路，未履行谨慎义务，存在过错，且与患者的损害后果之间存在因果关系，过错责任程度为次要责任，法院酌定医方承担20%的侵权赔偿责任（次要责任的低限），赔偿各项费用共计11万余元；鉴定费由医方承担。
关于案件
作为一个医生的思维：
明确诊断是必要的；
穿刺活检诊断癌症是可行的；
穿刺后CT有出血表现是可能的；
轮椅转运和平车转运差别是不大的；
大出血是难以避免的；
早期出血量少，处理是得当的；
之后出血量增加，处理是及时的；
死亡原因是自身肺炎、肿瘤导致的；
一个高龄重患死亡是必然的，医方是没有责任的。
作为一个鉴定专家的思维：
明确诊断是需要的，但是方法应该是安全的；
术前应该“充分告知”，发生的并发症都没有告知一定是欠缺的；
高风险患者无创性检查能解决的问题，就不要让患者承担风险采用有创性检查，应“权衡利弊”；
穿刺后护理常规要求患侧平卧安静休息，医方是违反的；
术后需要密切观察生命体征，医方是不足的，没有“谨慎注意”；
对于已经CT明确的出血，医方抢救、治疗是不及时的；
鉴定结论是以诊疗常规、护理常规为准绳的，对比诊疗行为和常规条款，过错是明显的；
医方过错可能导致或加速患者死亡，就因为没有尸检不能确定死亡原因才判定为次要责任，如果明确的死亡原因与穿刺导致大出血相关，责任比例就不是这么低了。
换位患者家属的思维：
患者病情已经挺重的了，根本经受不了太大的折腾了；
如果知道肺穿刺能出那么多的血，就不做检查了；
即使明确诊断肿瘤了又能如何，也经不起手术、放化疗了。
本周不讲情、理、法，不讲责任、诉讼、法条，读读案子，回想一下日常的诊疗。记得实习的时候要做胸腔穿刺术，术前拿着教科书把操作要点背得熟熟的，可能导致的并发症以及处理方法了然于胸。操作时，认真给患者摆体位，千叮万嘱缓慢呼吸、忍住咳嗽、不要乱动、不舒服示意。穿刺过程仔细定位、认真消毒、小心操作，一定要贴肋骨上缘。术中术后仔细观察，认真书写穿刺记录。但不知什么时候开始，小心翼翼不见了，认真叮嘱、细心观察消失了，穿刺术前告知沦为签字即可。为什么？也许是因为我们成长了、熟练了、忙碌了，万事都能hold住了。
曾几何时，诊疗常规、护理常规已经记不清了，指南、共识也不放在心上，临床习惯成为了决定诊疗方案的关键。当鉴定专家拿着教科书、诊疗常规、疾病指南历数种种过错的时候，医生们不以为然，嘲笑鉴定专家没有“临床经验”。但“在临床上就是这样的”不能成为免责的理由，相比各种文献、规范，这种临床习惯在法庭上几乎没有任何说服力。
看到这里，关注栏目的各位脉友一定开始愤愤不平了。当然，鉴定结论不见得对于医方是公平的，毕竟那来自于一些法医参考部分专家意见形成的主观判断。同一个案件，不同的鉴定机构可能给出不同的鉴定结果。并且，在得知事情的结局后回顾评价事情的全过程，往往对于医方是不利的，医生毕竟很难预先准确判断所有事情。
本案是一个很常见的病例，临床类似事件天天在发生。只希望各位同道能细细回想一下这个病例，考虑一下如何做能更好；如何能避免纠纷的发生；鉴定意见中哪些内容是具有提示作用的……
最后，给所有医生提个醒，法医也算是同行，常常也会手下留情、点到为止（可能经常感觉不到），彼此要尊重。质询问题要有技巧，怒怼鉴定专家的结果往往出乎意料。本案好在法官综合考虑，酌情轻判，否则参考鉴定专家回复意见“如果能明确医方的诊疗行为是造成损害结果的主要原因的话，将不是次要责任”高限赔偿，赔偿金额直接翻倍。
还是那句话：执业有风险，且行且珍惜。诊疗义务、谨慎注意义务、告知义务、保密义务，今天你充分履行了吗？
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