史美祺教授谈药物剂量调整：保证肺癌治疗安全和疗效最大化

随着肺癌治疗的不断进步，药物治疗在肺癌中扮演了越来越重要的角色。然而，在应用肺癌药物时，剂量问题是一个十分重要的问题。患者基本状况的不同、化疗、靶向和免疫等治疗手段的不同、药物抗肿瘤机制的不同都会对最终的治疗结果产生影响。因此，医生在肺癌的治疗中，需要遵循肿瘤的5R治疗标准，对用药有把控性，做到心中有数，尤其是在安全性方面不能有任何闪失，才能为患者提供最优质的医疗服务。

为了帮助读者更好地解答肺癌的药物剂量调整过程中的问题与疑虑，我们荣幸地邀请到了江苏省肿瘤医院肿瘤科主任医师史美祺教授，为我们分享肺癌的用药剂量调整问题。

肿瘤医学论坛：在临床工作中，应用肺癌药物时，对于哪些人群您会特别注意剂量问题？

为患者制定治疗方案时要注意用药剂量，要根据肿瘤分期、病理类型、基因检测、患者体质状况、精神状况、体能状况、年龄、基础疾病（高血压、心血管疾病）、既往史、手术史等相关信息来综合评定。除此之外患者对药物排斥与否也要考虑在内。如果观察到患者体质下降，要注意判断是肿瘤导致的还是基础疾病或衰老导致的。

肿瘤医学论坛：对于靶向治疗、免疫治疗和化疗等不同类型的药物，剂量调整的原则是否有不同？

目前肿瘤治疗有三大手段，化疗、靶向、免疫，不同药物之间抗肿瘤机制不一样，带来的药物毒性反应也不一样，不同类型的药物剂量的调整也有不同，药品说明书也有说明。一些专家的指南共识里也会做剂量调整的提醒。

比如说传统化疗在使用过程中明确规定，当出现3-4级血液毒性或2-3级非血液学毒性时，下一周期就要做好剂量调整，保证能在安全区间内减量，一般下降原有剂量的20%是普遍原则。当然如果能很好的掌控毒副作用，也可以采取预防治疗来降低后续毒性，而不是简单的通过减量达到治疗目标，因为有时候减量也会带来一些影响和损失。

靶向药物减量时比化疗药物要宽松一些，其说明书中在患者不能耐受的情况下有减剂量推荐，根据患者严重程度参考说明书或指南共识来适当给患者一些剂量上的调整。而各项研究中也提到，靶向药剂量的减少并不会带来疗效的降低。对于使用靶向药后产生明显毒副反应的患者的减量并非按照20%或15%的量减药，而是有固定模式的。甚至还可以暂停使用，等毒性反应恢复到1级或完全恢复后再继续使用或减量使用，或者加一些辅助治疗药物降低副反应。

免疫治疗上与靶向和化疗的减量也有所不同，免疫的毒副反应与剂量不存在相关性，所以减剂量不一定能减轻免疫不良反应。很多研究提示免疫治疗不推荐减剂量，固定剂量后如果出现1、2、3级免疫相关不良反应后续免疫治疗要求也会不同。

1.如果是1-2级，通常采取暂停治疗，等不良反应恢复到1级后再继续治疗。

2.如果出现3级免疫不良反应，一些特殊免疫器官发生免疫不良反应甚至需要永久停药，但也有经验非常丰富能很好的掌控安全性的医生等患者恢复以后再进行延迟治疗。

3.当然也可以采取换免疫治疗药物的策略，比如PD-1免疫治疗药物发生了免疫不良反应后，可以在后续进一步治疗时换成不良反应略低的PD-L1药物。

肿瘤医学论坛：我们了解到晚期肺癌治疗时，常有单次减少剂量、分多日给药的做法，您认为通常在什么情况下可以采取这种做法，能否分享一下您的经验？

在肿瘤治疗过程中，可能会根据患者的不同基础状况，比如没睡好觉、胃口不好等情况调整药物剂量，按照每公斤体重或每平方米，根据身高体重计算出体表面积得到相应剂量。

有时候免疫治疗会按照每公斤体重计算，有时抗血管靶向药也是如此。这种给药方法用得最多的是细胞毒抗肿瘤化疗药，在根据体表面积计算出剂量数据后会综合考虑患者的年龄、体质、安全性、耐受性等综合情况，减量5%-10%甚至20%的剂量来保证患者用药安全。

当然剂量减少可能会影响药物疗效的发挥，我们在选择方案的时候要尽可能的选择患者能耐受的方案。不要轻易减少剂量，如果患者对方案不耐受，无端减少剂量反而可能达不到疗效。如果有更安全、疗效更好、且不需要减剂量的方案肯定是最好的。

临床上也有把计算好的剂量一分为二的做法，或者第一和第八天使用的周剂量给药方法来规避安全性风险。当然我们在采取这样的治疗时，首先要知道将一次性使用的药物拆分后，或许会带来疗效的大幅下降。

一般来说，一方面要有相应的临床研究证据支持；另一方面可以凭借多年的临床经验评估改成周剂量用或是隔天用后还能否保证疗效。

所以要根据患者的具体情况具体分析，尽可能按照指南规范，或专家共识推荐的治疗方案足剂量、足疗程的应用来保证达到最佳治疗效果。

我们在肿瘤治疗过程中要遵循肿瘤5R的治疗标准，也就是说，在合适患者中使用合适的方案合适的剂量--- Rightpatient（正确的病人），Rightdrugs（正确的药物），Rightdose（正确的剂量）， Rightroute（正确的途径），Righttime（正确的给药时间和疗程）。只有这样患者才能达到疗效最大化。

肿瘤医学论坛：对于肺癌药物在特殊人群临床应用中的剂量调整，目前有无专家共识，您可否向青年医生提供一些学习建议？

在临床的剂量调整中确实要遵循个体化原则，因为不同的人有不同的情况，不同的表现，即便是昨天和今天都可能会不一样，所以在临床药物选择时要随机应变，实现个体化治疗。每种药物在做临床研究都有剂量方面的要求，这些剂量要求在说明书里也有诠释。

近几年来，各种新药开发也是层出不穷，新药出来后，大家还存在一段磨合期需要积累用药经验，为了加快临床医生对药物应用的掌握，会产生专家共识对其进行指导，很多都会出现相应的剂量规定。所以在临床上出现不太熟悉的药物，或者对药物剂量没有很好的把握时建议多检索文献，包括药品说明、专家共识和指南等，获取其中与剂量相关的注意事项。并且充分发挥临床经验。

深入临床一线的医师都是经过层层的考试选拔的，是具备了判断风险的能力的。所以在临床实践过程中就应该对用药有把控性，做到心中有数，尤其是在安全性方面不能有任何闪失。