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心绞痛类型里面的一朵奇葩---变异型心绞痛

2021-10-23 医格心领域 医格心领域

心绞痛
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隔壁王大伯住院了，听说他患上了一种特殊的心脏病。究竟是什么病呢？我们来揭开这种病的神秘面纱吧！......

隔壁王大伯住院了，听说他患上了一种特殊的心脏病。究竟是什么病呢？我们来揭开这种病的神秘面纱吧！......

一个关于心绞痛的故事

今天刚下夜班回到家，就听妈妈说了一件事。原来隔壁王大伯住院了，作为一个刚参加工作的小医生，好奇心真的是很重，很想知道王大伯得了什么病。

我让妈妈把事情经过给我描述一下，原来是王大伯早晨起床的时候，突然出现胸闷不适，大汗淋漓的表现，他女儿急忙让他服用了硝酸甘油，王大伯的情况才得以好转。

王大伯是一位老烟枪，每天不抽一包烟就浑身难受，并且长期在服用降压药物。王大伯好转之后，女儿硬是拽着他去了医院，医生说王大伯是一种特殊的心脏病，应该住院治疗……

妈妈讲完之后，还很八卦的问了一句：咱家的大医生，你能诊断一下隔壁老王得了什么病吗？
我陷入了思考，中老年男性，嗜烟，高血压病史，静息状态下发病，服药症状改善……，我不禁脱口而出：妈，我猜可能是变异型心绞痛，我来给你讲讲什么是变异型心绞痛吧。
 一、什么是变异型心绞痛？ 
变异型心绞痛是冠心病心绞痛的一种特殊类型，在临床上相对比较少见，又称为血管痉挛性心绞痛。此类心绞痛是在静息状态下发生，通常没有重体力劳动或情绪激动的诱发因素，发病主要原因是患者出现一过性冠状动脉痉挛，血管狭窄导致心脏供血不足。
 
与其他类型的心绞痛相比较，大部分变异型心绞痛患者具有长期大量吸烟史，但是缺乏冠心病易患因素，发病时间集中在夜间至上午8点之间，尤其是凌晨多见。
变异型心绞痛的临床表现与冠状动脉狭窄程度不成正比，很多变异型心绞痛患者的血管狭窄并不严重，但是容易发生痉挛而使得血管腔一过性阻塞。如果患者出现长时间冠状动脉持续痉挛，患者可能会出现急性心肌梗死、恶性室性心律失常（室性心动过速或心室颤动）甚至猝死。

二、变异型心绞痛的诊断要点 

1、大部分患者的症状都在常常于午夜或凌晨时发作，其临床症状具有反复发作的特点；
2、症状发作持续的时间差异很大，短则几十秒钟，长则可达20～30min；
3、患者含服硝酸甘油后，抬高的ST段很快恢复；

4、胸部不适通常非常严重：而被病人描述为疼痛，常常伴随因心律失常所致的晕厥；
5、变异型心绞痛患者与其他血管痉挛性疾病（偏头痛和雷诺现象）有一定关系，可有偏头痛及（或）雷诺现象；
6、冠脉造影证明其发作为发生在冠状动脉病变基础上的冠状动脉痉挛，病变可轻可重，也可是完全正常的冠状动脉，或一个人有多个部位的冠状动脉痉挛。

 三、变异型心绞痛的治疗

 
1、  生活方式的改变
调节作息时间，减肥、戒烟及适当限制饮酒对患者症状改善有益。降低高血压、糖尿病及血脂异常危险因素也有利于患者疾病的改善。
 
2、药物治疗
 
β受体阻滞剂有加重冠脉痉挛的可能，一般不宜用于变异型心绞痛。硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂能够有效控制痉挛发作，变异型心绞痛需要选择长效的钙离子拮抗剂，或者在患者睡觉前适当增加钙离子拮抗剂和硝酸酯类药物剂量，将会有效控制变异型心绞痛的夜间或凌晨发作。
就大部分变异型心绞痛患者而言，药物治疗效果显著，并且药物治疗对不合并冠脉高度狭窄的患者的预后良好。当然，也有少数患者的药物治疗效果较差，变异型心绞痛症状控制不良，甚至发生了严重心律失常或猝死。临床医生要加强对高危患者的筛查，对于药物控制效果不佳的高危患者，建议安装ICD或起搏器，患者的临床获益将会大大提高。
四、变异型心绞痛的预后 
总体而言，变异型心绞痛在发病初期不稳定，但是经过积极内科治疗，大约半年后可转为缓解期，其预后良好，患者可以从事正常的工作和生活。约20%的患者可能会发生心肌梗死，且发生心肌梗死的部位多与原先发生心绞痛时ST段抬高的部位相一致，少数患者在冠状动脉高度痉挛或痉挛解除后的再灌注时发生严重心律失常，甚至引起猝死。
 
总之，变异型心绞痛可能会在冠状动脉正常或出现病变的人群中发生，它诱发心肌缺血，严重的情况下能够诱发心血管意外事件或死亡，需要引起广大临床医生的高度重视，及时筛查，及时发现这类患者，才能预防疾病发生发展，提高患者的临床获益。

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