脑性耗盐综合征：流行病学，诊断和治疗

脑性耗盐综合征（Cerebral salt wasting，CSW）是中枢性低钠血症的重要原因之一，主要发生于动脉瘤性蛛网膜下腔出血、颅脑创伤、脑卒中、颅内感染和脑肿瘤术后，其临床特征为低钠血症、尿钠过度排泄、尿量增多、尿渗透压升高和低血容量。其核心特征是低钠血症（血液中钠离子浓度过低）和细胞外液容量减少（脱水），伴随着不适当的尿钠排泄过多（肾脏排出过多的钠）。目前CSW的病理生理机制尚不完全清楚。诊断CSW有时具有很大的挑战性，尤其是缺乏显著低血容量征象的CSW不易与抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）鉴别，二者有很多相似临床特征和实验室检查，但治疗截然不同，误诊误治可能造成严重后果。

1. 流行病学 (Epidemiology)

• 患病率: CSWS的确切患病率难以确定，部分原因在于其临床表现常与抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）混淆，导致诊断困难和漏诊。
• 高危人群: CSWS最常发生在中枢神经系统（CNS）受损的患者中，尤其是：
  • 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）：这是最常见的病因。
  • 创伤性脑损伤（TBI）。
  • 颅内肿瘤（原发性或转移性）。
  • 脑部手术后。
  • 中枢神经系统感染（如脑膜炎、脑炎）。
  • 其他颅内病变。
• 发病时间: 通常在颅内事件发生后的几天到两周内出现。

2. 发病机制 (Pathogenesis)

CSWS的发病机制尚未完全阐明，目前认为涉及多种因素，核心是肾脏排钠异常增多，不能有效保留钠和水，导致血容量减少和低钠血症。主要假说包括：

• 利钠肽系统失衡: 脑损伤可能刺激脑利钠肽（BNP）或心房利钠肽（ANP）的释放增加。这些肽作用于肾脏，抑制肾小管对钠和水的重吸收，促进尿钠排泄，导致盐和水丢失。
• 交感神经系统功能障碍: 脑损伤可能干扰了肾脏的交感神经支配，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）受抑制，或直接影响肾小管对钠的重吸收能力下降。
• 其他可能的机制: 包括内源性洋地黄样因子、尿多酸肽（Urodilatin）等的作用，以及肾脏对醛固酮反应性降低等。

关键点在于：尽管患者存在低钠血症和血容量不足，肾脏仍然在“浪费”钠，这是“不适当”的尿钠排泄。

3. 临床表现 (Clinical Manifestations)

CSWS的临床表现主要由低钠血症和血容量不足两方面引起：

• 低钠血症相关症状:
  • 轻度至中度：恶心、呕吐、食欲不振、头痛、乏力、嗜睡。
  • 重度或快速发生的低钠血症：意识模糊、定向力障碍、肌肉痉挛、癫痫发作、昏迷。症状的严重程度不仅取决于血钠水平，还取决于血钠下降的速度。
• 血容量不足相关体征:
  • 体位性低血压（站立时头晕、血压下降）。
  • 心动过速（心率加快）。
  • 皮肤弹性差、粘膜干燥。
  • 尿量可能正常甚至偏多（与SIADH的少尿不同）。
  • 中心静脉压（CVP）降低（如有监测）。
  • 体重下降。
• 原发性脑部疾病的症状: 患者同时会表现出其基础颅内疾病的相应症状和体征。

4. 诊断 (Diagnosis)

CSWS的诊断基于临床表现、实验室检查，并需要排除其他引起低钠血症的原因。诊断标准通常包括：

• 存在明确的中枢神经系统疾病。
• 低钠血症: 血清钠浓度 < 135 mmol/L。
• 血容量不足的证据: 临床体征（如上所述）、血液浓缩（血细胞比容、血红蛋白、白蛋白可能升高，但并非绝对）、BUN/Cr比值升高（>20:1，需排除上消化道出血等因素）。
• 不适当的尿钠排泄过多:
  • 尿钠浓度通常 > 40 mmol/L（在没有限盐或大量补液的情况下）。
  • 尿钠排泄分数（FeNa）通常 > 1% （甚至 > 2-3%）。FeNa = (尿钠 × 血肌酐) / (血钠 × 尿肌酐) × 100%。
• 尿液渗透压: 通常高于血浆渗透压（>100 mOsm/kg H2O，甚至更高），表明肾脏浓缩功能尚可，但相对于低钠血症和血容量不足来说，尿液渗透压“不够高”或尿钠排泄“过多”。
• 血浆渗透压: 通常偏低（< 275 mOsm/kg H2O）。
• 肾功能、肾上腺功能、甲状腺功能正常: 需排除肾衰竭、肾上腺皮质功能减退（Addison病）、甲状腺功能减退等其他导致低钠血症的原因。
• 未使用利尿剂。

5. 鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

最重要且最困难的鉴别诊断是抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH），因为两者都表现为低钠血症和相对浓缩的尿液，且都可能发生在CNS疾病患者中。关键区别在于有效循环血容量：

其他需要鉴别的疾病包括：

• 肾上腺皮质功能减退症 (Addison's disease)
• 甲状腺功能减退症
• 肾性失盐（原发性肾脏疾病）
• 利尿剂使用
• 严重呕吐、腹泻等导致的消化道液体丢失

6. 治疗 (Treatment)

CSWS的治疗核心是同时补充钠和水，纠正低钠血症和恢复有效循环血容量。

• 首要治疗:
  • 等渗盐水（0.9% NaCl）输注: 这是主要的治疗方法，用于扩充血容量和补充钠。输注速度和总量需根据患者的脱水程度、血钠水平和心血管状况决定。
  • 高渗盐水（如3% NaCl）: 仅在出现严重低钠血症症状（如癫痫、昏迷）或血钠极低时谨慎使用。输注速度必须缓慢，以避免发生渗透性脱髓鞘综合征（Osmotic Demyelination Syndrome, ODS，以前称为脑桥中央髓鞘溶解症）。血钠纠正速度一般建议：第一个24小时内升高不超过 8-10 mmol/L，48小时内不超过 18 mmol/L。
• 口服补钠: 当患者能够经口进食时，可以给予口服氯化钠片或高钠饮食。
• 药物治疗:
  • 氟氢可的松 (Fludrocortisone): 是一种盐皮质激素，可以促进肾脏对钠的重吸收。对于盐水输注效果不佳或需要大量盐水维持血钠和血容量的患者，可以考虑使用（常用剂量 0.05-0.2 mg，每日1-2次）。使用时需监测血压和血钾，警惕高血压和低钾血症。
• 监测: 治疗期间必须严密监测：
  • 血清钠、钾、渗透压。
  • 尿量、尿钠、尿渗透压。
  • 液体出入量、体重。
  • 血压、心率、神志状态等生命体征和神经系统状况。
• **治疗原发病:**积极治疗潜在的颅内疾病是根本。

重要提示: 绝对禁止对CSWS患者进行限制液体入量的治疗，这会加剧血容量不足和低钠血症，可能导致严重后果。这也是与SIADH治疗原则的根本区别。

7. 预后 (Prognosis)

• CSWS通常是一过性的，随着原发性颅内疾病的改善或稳定，肾脏的失盐现象会逐渐消失，通常持续数天至数周。
• CSWS本身的预后通常良好，前提是得到及时、正确的诊断和治疗。
• 患者的总体预后主要取决于原发性中枢神经系统疾病的严重程度和结局。
• 如果未能及时识别CSWS，或将其误诊为SIADH而采取了错误的治疗（如限水），可能导致严重的并发症，包括：
  • 低钠血症脑病（脑水肿、癫痫、昏迷）。
  • 严重血容量不足导致的休克、器官灌注不足。
  • 过度快速纠正低钠血症可能导致渗透性脱髓鞘综合征（ODS），造成永久性神经损伤。

总结:

脑性耗盐综合征（CSWS）是颅内疾病后的一种重要并发症，以低钠血症、血容量不足和尿钠排泄过多为特征。准确诊断，特别是与SIADH的鉴别，至关重要。治疗的关键是积极补充钠和水，纠正电解质紊乱和恢复血容量，同时严密监测并治疗原发病。虽然CSWS本身常为一过性，但错误的诊断和治疗可能带来严重后果。