【醉翁之艺】老年患者肿瘤手术中进行丙泊酚或七氟烷麻醉对术后谵妄的影响：一项多中心随机对照研究

术后谵妄是一种急性、短暂的综合征，通常发生在手术后7天内，其特征是注意力、意识和认知的波动性障碍。最近一项包含了738,600名患者的回顾性研究发现，与吸入麻醉药物相比，基于丙泊酚的全凭静脉麻醉患者术后谵妄发生率更低。然而，丙泊酚麻醉对术后谵妄的潜在影响仍存在相当大的不确定性，目前研究之间也存在巨大异质性，存在潜在的偏差和方法学问题。因此，北京大学第一医院王东信教授发起了该项大样本、多中心随机对照研究，对进行肿瘤手术的老年患者予以丙泊酚麻醉或七氟烷麻醉，比较术后谵妄发生情况，研究发表于British Journal of Anaesthesia杂志上。

【纳排标准】

纳入标准：65～90岁患非神经性原发性实体器官恶性肿瘤患者，既往未接受放疗或化疗，拟在全身麻醉下接受预计持续时间超过2h的肿瘤手术。

排除标准：术前患有精神分裂症、癫痫、帕金森病或重症肌无力；因昏迷、深度痴呆、语言障碍或严重疾病而无法在术前交流；ASA分级≥ 4；重度肝功能不全（Child-Pugh C级）；需要术前透析的患者。

【研究分组】

按1:1比例分配到以丙泊酚为基础的全身麻醉组（丙泊酚组）或以七氟烷为基础的全身麻醉组（七氟烷组）。除麻醉医师外，患者、临床医师和负责数据收集和随访的研究人员对研究组分配设盲。

【麻醉管理】

麻醉前：未给予术前用药，有中或高风险出现PONV的患者在麻醉诱导前注射地塞米松5-10mg。

麻醉诱导：咪达唑仑、舒芬太尼或瑞芬太尼、异丙酚或依托咪酯、罗库溴铵或顺式阿曲库铵。

麻醉维持：通过TCI靶控输注丙泊酚，或吸入七氟烷维持，必要时补充阿片类药物及肌松药。手术即将结束时，逐渐减少丙泊酚或七氟烷用量，若无禁忌，予以氟比洛芬酯或帕瑞昔布止痛。

术后：术后前3天采用患者PCIA，使用吗啡或舒芬太尼进行术后镇痛。

【研究结局】

主要结局：患者住院期间7天内的谵妄发生率，定义为至少发生一次谵妄。使用CAM量表评估非插管患者的谵妄情况，或使用CAM-ICU量表评估插管患者的谵妄情况。术后，住院患者在住院期间每天进行两次访问，持续7天，然后每周访问一次，直到患者出院。出院患者在术后30d内每周通过电话随访。

次要结局：计划或非计划转入ICU、术后住院时间、30d内的重大并发症、30d和3年后的认知功能情况。

【统计分析】

根据研究者的前期观察和已发表数据，预计七氟烷麻醉患者谵妄发生率为8%，并预计丙泊酚的谵妄发生率较低，计算共需1106名受试者，考虑到6%的随访丢失，至少需要1177名受试者，实际招募1228名受试者。

【研究结果】

在2015年4月1日至2017年9月29日期间，1228名受试者被随机分配接受基于异丙酚的静脉麻醉（n=614）或基于七氟醚的吸入麻醉（n=614）。其中，32例手术被取消，1例受试者在手术前撤回同意，70例主要研究方案发生偏差。最终1125名受试者被纳入研究分析，其中异丙酚麻醉组571名，七氟醚麻醉组554名（图1）。

两组患者的基线数据及术中数据相似，无明显统计学差异（表1、表2）。丙泊酚组患者比七氟烷组患者术中丙泊酚用量更大，瑞芬太尼使用量也更大，平均BIS值更低，平均收缩压更高，但是这些差异没有统计学意义。

图1 研究设计和流程图

表1 两组患者的基线数据

表2 两组患者的围术期数据

研究发现，术后7d内谵妄发生率，丙泊酚组患者（8.4% [50/597]）明显低于七氟烷组患者（12.4% [74/597]）（P = 0.023）。术后第1d谵妄发生率，丙泊酚组患者为5.4%（32/597），七氟烷组患者为10.7%（64/597）（P=0.001）。以上结果提示，丙泊酚组患者术后谵妄发生率显著低于七氟烷组患者（图2、表3）。

研究者发现，其他术后相关数据，包括入住ICU、住院时间、30天内其他主要并发症和术后30天的认知功能等方面，在两组患者中没有显著差异。术后3年，丙泊酚组患者认知功能较七氟烷组稍差一些（平均差异为-1.0 [95% CI: -1.9至-0.1]；P= 0.031），但这种差异在临床上没有显著意义。

图2 谵妄累计发生率和不同时间谵妄发生率

表3 两组患者的术后数据

图3 亚组的森林图分析结果

【研究结论】

该研究发现，对于接受肿瘤手术的老年患者，使用丙泊酚维持麻醉相比七氟烷维持麻醉可使术后谵妄发生率降低近1/3，这为发生术后谵妄高风险患者的麻醉选择提供了科学依据。

醉翁之艺 点评

该研究发现，在接受肿瘤手术的老年患者中，与七氟烷麻醉相比，丙泊酚麻醉能够减少术后谵妄的发生，而两者的其他术后并发症发生率无统计学差异。

研究中两组中都使用丙泊酚进行麻醉诱导，因为替代诱导剂（如依托咪酯、氯氨酮）会引起特定并发症，因此仅用于特殊适应症。丙泊酚、依托咪酯和氯胺酮的作用机制不同，而挥发性麻醉药物具有相似的药理学和作用机制，因此，该研究结果可能与异氟醚或地氟醚相似。该研究中，所有受试者都进行持续约4小时的肿瘤手术，患者的术后指标还取决于手术组织损伤和炎症应激。然而，该研究仍在存在诸多缺陷，首先，尽管丙泊酚麻醉对术后谵妄的减少具有临床意义，但研究结果相对比较脆弱，术后7d内谵妄的脆弱性指数为4，即治疗组再发生4次谵妄事件，研究结果从统计学显著变为不显著。其次，所有患者都是东亚人，因此，观察到的结果可能不适用于其他种族和民族背景的人。