慢性胃炎从基础到临床，一文搞定 ！
2017-06-29 中南大学湘雅医院 李乾 医学之声
慢性胃炎是指由多种原因引起的胃粘膜慢性炎症，胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，后期以胃粘膜固有腺体萎缩和肠腺化生为主要病理特征，为一常见病、多发病，发病率约50～80%，且随年龄而增加，其组织学变异程度较大，症状与内镜下和病理学改变的严重程度不一致。病因方面与幽门螺杆菌感染、自身免疫机制和遗传因素、十二指肠液反流及刺激食物、酗酒、服用NASID药物等有关。
慢性胃炎是指由多种原因引起的胃粘膜慢性炎症，胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，后期以胃粘膜固有腺体萎缩和肠腺化生为主要病理特征，为一常见病、多发病，发病率约50～80%，且随年龄而增加，其组织学变异程度较大，症状与内镜下和病理学改变的严重程度不一致。病因方面与幽门螺杆菌感染、自身免疫机制和遗传因素、十二指肠液反流及刺激食物、酗酒、服用NASID药物等有关。
目前慢性胃炎分类按新悉尼系统较为复杂，根据内镜下表现和病理组织学改变，我国大多数医院临床上仍将其分为慢性浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）和慢性萎缩性胃炎。慢性浅表性胃炎（非萎缩性胃炎，包括糜烂性胃炎）内镜下表现为胃粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，常附有灰白色或黄白色粘液斑，不易脱落，用水冲洗后可见粘膜表面发红或糜烂，可有局限性糜烂和出血点。部分表现为粘膜出现多个疣状、丘疹样隆起，直径5-10mmm，顶端可见粘膜缺损或脐样凹陷，病变多位于胃窦胃体，以大弯侧多见。慢性萎缩性胃炎内镜下胃粘膜失去正常的橘红色，可呈淡红色、灰色等，以白为主，重度萎缩呈灰白色，粘膜变薄，皱壁变细、平坦，粘膜下血管透见，如树枝状或网状。伴有异型增生性改变，粘膜可呈颗粒状、结节状。
慢性萎缩性胃炎又可再分为：①多灶性萎缩性胃炎：萎缩性改变在胃内呈多灶性分布，以胃窦为主，多由幽门螺杆菌感染引起的慢性浅表性胃炎发展而来，相当于以前的B型胃炎。②自身免疫性胃炎：萎缩性改变主要位于胃体部，由自身免疫引起，相当于以前的A型胃炎。
慢性胃炎一般预后良好，绝大多数是Hp相关性胃炎，而Hp自发清除少，因此，慢性胃炎可持续存在，但多数无症状。少部分慢性浅表性胃炎可发展为慢性多灶性萎缩性胃炎，而慢性多灶性萎缩性胃炎常合并肠化生，少数可合并异型增生。极少数中、重度萎缩性胃炎经长期演变可发展成胃癌。Hp相关性胃炎约15～20%会发展为消化性溃疡，胃窦炎症为主者易发生十二指肠溃疡，而多灶性萎缩性胃炎易发生胃溃疡，且发展为胃癌的危险性增加。慢性胃炎伴异型增生者发生胃癌危险性增加，轻度异型增生的癌变率为2.53%、中度4～8%、重度10～83%。Hp感染者胃癌的危险性增加6倍，胃体粘膜重度萎缩者发生胃癌的危险性比无或轻度萎缩者高5.8倍。Hp相关性胃炎还可发生胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。
【治疗】
（一）饮食和去除不利因素
饮食清淡，避免刺激性食物、粗糙食物、过热性饮料、酗酒、咸食等。尽可能发现并祛除导致慢性胃炎的各种病因，停药、戒酒、戒烟等。
（二）精神及安慰治疗
人们对于慢性胃炎的恐惧更多地偏向于担心胃炎会癌变。一些临床观察发现神经内分泌功能紊乱，胃肠激素释放失衡在慢性胃炎发病机制中起一定作用。在治疗中对患者的紧张、焦虑、激动、暴躁、忧伤等自主神经功能紊乱的表现的生活方式要予以足够重视。目前仅萎缩性胃炎与胃癌有一定关系，故应对患者进行正确的健康教育，使其保持乐观的生活态度，避免加重患者精神负担。
（三）药物治疗
1、胃粘膜保护药
胃粘膜保护药其主要作用是增强胃粘膜屏障功能，增强胃粘膜抵抗损害因素的能力。对于有反酸、胃灼热、胃痛症状及胃镜提示有粘膜糜烂出血者，可给予粘膜保护剂。
（1）硫糖铝
含有8个硫酸根的蔗糖硫酸酯铝盐在酸性环境下，可解离出硫酸蔗糖复合离子，复合离子聚合成不溶性的带负电荷的胶体，能与溃疡或炎症处带正电荷的蛋白质渗出物相结合，形成一层保护膜，覆盖于病灶表面，阻止胃酸、胃蛋白酶等损害因素进一步侵袭，促进破损粘膜的愈合；硫糖铝还具有吸附胃蛋白酶、中和胃酸、胆汁酸的作用，并能促进内源性前列腺素E的合成以及吸附表皮生长因子，使之在溃疡或炎症处浓集，有利于粘膜再生。
用法及注意事项：硫糖铝1g，每日3～4次，饭前1小时及睡前空腹嚼碎服用。不良反应常见的是便秘，个别患者可出现口干、恶心、皮疹、胃痉挛等。连续应用不宜超过8周，长期大剂量服用，可能会造成体液中磷的缺乏，因此甲状腺功能亢进、佝偻病等低磷血症病人不宜长期服用。与多酶片、胰酶中的胃蛋白酶络合，降低其疗效，因此两者不宜合用
（2）铋剂
在胃酸环境中形成弥散性的保护层，覆盖在粘膜表面，使糜烂面和溃疡灶与胃酸及胃蛋白酶隔离，对受损粘膜起到保护作用，促进受损粘膜组织的修复和愈合；降低胃蛋白酶活性，增加粘蛋白分泌；可刺激内源性前列腺素和表皮生长因子的产生，加速创面的愈合和炎症的消失，同时具有一定的止血作用。对幽门螺旋杆菌具有杀灭作用。
用法及注意事项：枸橼酸铋钾110g，每日4次，前3次于三餐前半小时，第4次于晚餐后2小时服用；或一日2次，早晚各服220mg。果胶铋150～200mg，每日4次。服药期间口内可能带有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色，停药后即自行消失；偶见恶心、便秘。连续使用不得超过8周。
（3）替普瑞酮
动物试验证明替普瑞酮有较强的抗溃疡作用和胃粘膜病变的改善作用，可促进粘液合成和分泌的作用；通过提高前列腺素生物合成酶活性以增加胃粘膜前列腺素作用，进而增加和改善胃粘膜血流作用；还具有维持胃粘膜增生区细胞的体内平衡及抑制脂质过氧化作用。
用法及注意事项：替普瑞酮50mg Tid。副反应包括：便秘、腹泻、吐意、口渴、腹痛、腹胀。转氨酶一过性升高。其他少见的头痛、皮疹、痰痒。
2、促胃动力药
对于饱胀不适、嗳气者可给予胃肠动力药。
（1）吗丁琳
是一种外周多巴胺受体阻滞药，直接作用于胃肠壁，可增加食管下部括约肌张力，防止胃-食管反流，增强胃蠕动，促进胃排空，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕吐，并能有效地防止胆汁反流，不影响胃液分泌。
用法及注意事项：吗丁琳10mg Tid或Qid。由于不易通过血-脑脊液屏障，对脑内多巴胺受体无抑制作用，因此，无锥体外系等神经、精神不良反应，但儿童由于其血-脑脊液屏障发育不完善，慎用。有时血清泌乳素水平会升高。
（2）莫沙必利
是一种选择性5-羟色胺4 (5-HT4）受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT4受体，促进乙酰胆碱的释放，从而增加胃肠道运动，改善功能性消化不良病人的胃肠道症状，不影响胃酸的分泌。
用法及注意事项：莫沙必利5mg Tid 。莫沙必利与大脑突触膜上的多巴胺D2、5-HT4、5-HT2受体无亲和力，因而没有这些受体阻滞所引起的锥体外系的副作用，不良反应主要表现为腹泻、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕等。偶见嗜酸性粒细胞增多、甘油三酯升高及谷草转氨酶（GOT）、谷丙转氨酶（GPT）、碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酞转肽酶（GGT）升高。
3、抑酸药
慢性胃炎患者胃酸可高可低，应用抑酸药可提高胃内PH值，减轻H+对胃粘膜的损害即H+的反弥散程度，为胃粘膜的炎症修复创造有力的局部环境。
（1）H2受体拮抗剂
包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。均能通过竞争性拮抗组胺与H2 受体结合的作用，抑制壁细胞分泌胃酸。西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁具有较强的抑制胃蛋白酶分泌作用及增加胃粘膜血流里的作用。用法：西咪替丁400mg Bid；雷尼替丁150mg Bid；法莫替丁20mg Bid；尼扎替丁150mg Bid。
（2）质子泵抑制剂PPI
通过二硫键与壁细胞分泌膜中的H+-K+-ATP酶（又称质子泵）的巯基呈不可逆性的结合，生成亚磺酰胺与质子泵的复合物，从而抑制该酶活性，阻断胃酸分泌的最后环节，因此对各种原因引起的胃酸分泌具有强而持久的抑制作用。该抑制作用呈剂量依赖性，对基础的及刺激后的胃酸分泌都有作用，另一方面PPI可抑制幽门螺杆菌生长。因此对胃酸严重者或伴糜烂出血的胃炎患者，可考虑使用质子到印制剂。常用代表药物：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。一般使用标准剂量，每日一次多可达到较好的治疗效果。
4、Hp根除疗法
Hp阳性的活动性胃炎，应根除Hp。医学之声前段时间发过一篇关于关于幽门螺杆菌的根治方案，大家可以参照！
5、其它治疗
（1）老年性萎缩和肠化；胃粘膜营养性药物，如：胡萝卜素、叶酸、锌、VitE等。
（2）对胃粘膜肠化和不典型增生，给予维生素C、E和叶酸，定期内镜随访，慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生在目前多认为系癌前病变，主张应考虑手术治疗。
（3）自身免疫性胃炎的治疗：无特殊，恶性贫血时可注射VitB12。对消化功能较差的患者可予稀盐酸、消化酶。
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