是否存在真正意义上的Schatzker III型胫骨平台骨折？

胫骨平台骨折最常用的分型为Schatzker分型和AO分型，Schatzker在1974年提出了胫骨平台的分型系统，并在1979年进行改良。该分型系统基于X线上骨折的表现，分为6型：

其将在X线上表现为外侧平台单纯塌陷的骨折，分类为III型。随着影像学技术的发展，尤其是CT和MR的技术的出现，越来越多的学者发现，在X线上表现为“单纯塌陷”的病例，大部分在CT上均可见合并外侧皮质破裂或内侧平台的骨折，即在CT辅助下，应诊断为“II型”或“V型”。

▲ 图示Schatzker III型模式图及典型影像片（图源：Clinical Classification in Orthopaedics Trauma）。

为了验证在CT辅助诊断上，是否存在真正意义上的Schatzker III型胫骨平台骨折，及研究其实际发生率，国外学者进行了大样本的胫骨平台骨折病例研究：

研究方法及内容

研究纳入自2008至2017年间5家创伤中心收治的胫骨平台骨折病例共740例，初次分型筛查出116例明确Schatzker III型或疑似Schatzker II/III胫骨平台骨折，将此116例病例，给与2名5年工作经验以上的高年资医生重新分型评估。

为了更好地分析外侧平台骨折的部位及平台外侧皮质的劈裂部位，作者将外侧平台四等分为前内、前外、后内、后外4部分，依据钟点的指示方向，定位骨皮质劈裂的部位。

▲ 图示将胫骨外侧平台四等分，骨折塌陷累及50%的区域，即认为是该区域骨折。如骨折同时累及AM+AL，则认定为前方骨折；同时累及AL+PL，认定为外侧骨折；同时累及AM+PM，认定为内侧骨折；同时累及PM+PL，认定为后侧骨折。如同时合并4个区域，认定为中央塌陷骨折。

▲ 依据上图所示的划分标准；A为中央塌陷型；B为AL型；C为后侧型。

▲ 图示描述骨皮质劈裂部位的钟表定位法。参考图A，可见图B皮质破裂点在2点及4点处；图C骨皮质破裂处在10点和7点；图D在2,4及6点。

对X线片重新评估后，评估者1将116患者中的47例重新分型为Schatzker II型，66例为Schatzker III型，1例为Schatzker I型及2例无法分型。评估者2将116患者中的87例重新分型为Schatzker II型，29例为Schatzker III型。

对上述116例患者的CT进行重新评估，评估者1将116例患者中110例分类为Schatzker II型，5例为Schatzker V型，1例为Schatzker I型。评估者2将116例患者中111例分类为Schatzker II型，5例为Schatzker V型。

初次筛查中，68例患者至少被1位高年资医生评估为III型，对此68例患者的CT研究发现，22为PL骨折，19例AL骨折，9例外侧骨折，2例前方骨折，3例后侧骨折，及13例中央塌陷骨折。没有发现AM或PM骨折及单纯内侧骨折患者。对68例患者外侧皮质破裂部位分析发现，57例存在2处皮质破裂处，7例存在3处破裂，4处和5处破裂者各1例，2例存在6处破裂。前方骨折线主要位于10-11点处（右侧肢体）或1-2点处（左侧肢体）；后方骨折线主要位于7-8点处（右侧肢体）或4-5点处（左侧肢体）。

▲ 图示2例在X线上表现为单纯外侧平台塌陷的Schatzker III型骨折，在CT上均合并有外侧皮质的劈裂，应归类为II型。

结论

在此篇文章作者看来，是不存在真正意义上的Schatzker III型骨折，然而，尽管在作者纳入的病例中CT表现上均合并外侧皮质劈裂或内侧平台骨折，但在受伤机制上无法证实：股骨髁撞击导致的平台塌陷，为什么一定会存在外侧皮质的劈裂？在未找到足够的理论依据面前，应持审慎态度。该研究对临床的指导意义在于，对认定为III型的胫骨平台骨折，需在术前自己评估CT影像，避免影响手术方案的制定及术后并发症的发生。