乳腺癌综合治疗对乳房再造决策的影响

乳腺癌是中国女性罹患最多的癌症，发病率逐渐增高，而且发病年龄有年轻化的趋势。医学发展至今，乳腺癌的治疗早已取得很大突破，患者生存率明显提升。乳房再造就是对人体乳房的重新建造，通过手术方式，帮助失去乳房的人们再造一个新的乳房。乳房缺失以及乳房畸形严重，都可以实施乳房再造术来新造乳房，改善胸部形态。

在2022年“天津国际乳腺癌大会”会议上，天津市肿瘤医院乳房再造科科主任尹健教授以《乳腺癌综合治疗对乳房再造决策的影响》为题，对相关内容进行了详细的讲解。

乳房再造的决策主要包括两个方面，一个是手术时机，另一个是手术方式。对于乳房再造来说，最好是能够在手术切除乳房的同时来进行乳房再造，这样可以避免患者乳房缺失的心理痛苦，避免患者二次手术对身心造成的负担，更重要的是保留了乳房的皮肤，包括乳头、乳晕，可以获得一个更好的美学效果，但是并不是所有的患者适合做乳房再造，首先要考虑的是患者的肿瘤分期，对于早期患者建议他做乳房再造，对于Ⅲa期患者，既不鼓励也不反对，需要根据新辅助治疗的效果评估患者预后，再结合患者的意愿去选择是否接受即刻乳房再造，Ⅲb期和Ⅳ期的患者不建议做即刻乳房再造。除了肿瘤分期，还要考虑辅助治疗的方案、患者的身体状况和患者的意愿。

手术方式主要包括假体乳房再造和自体乳房再造，自体乳房再造还包括腹部皮瓣移植和背部皮瓣移植，其中假体乳房再造比例逐年增长，美国的数据显示2002年假体超过自体成为最常用的乳房再造方式，2020年假体乳房再造比例为75.1％，天津肿瘤医院的数据显示2001-2017有905例即乳房再造患者，假体/自体比例呈指数增长，2017年，假体/自体比例超过3：1。

肿瘤安全性对比显示自体与假体乳房再造具有相似的肿瘤学安全性。其中社会人口因素和肿瘤学特征决定了乳房再造方式的选择。所以我们接下来看一下乳腺癌的综合治疗对乳房再造决策的影响。

综合治疗包括化疗、放疗、内分泌治疗和靶向治疗，由于内分泌治疗和靶向治疗是后续的治疗，所以对于即刻乳房再造来说影响不大，所以主要探讨化疗和放疗。

一、化疗对乳房再造决策的影响

1、新辅助化疗的影响

   早期对于1195例游离皮瓣的研究显示，新辅助化疗是并发症的独立预测因素，与伤口愈合不良及脂防坏死相关。

另一项研究纳入198例即刻乳房再造的患者，结果发现新辅助化疗不增加并发症的风险，不推迟辅助放疗的开始时间。

Schaverien等人的研究发现新辅助化疗组术前血红蛋白值显著低于对照组，两组术后血红蛋白值无显著差异，两组输血率无显著差异。因此认为两组并发症的发生率没有显著差异，新辅助化疗组未戒烟和肥胖与术后并发症显著相关。

2、辅助化疗的影响

此外还研究了乳房再造对辅助化疗的影响，乳房再造比例为57％（n=191)，其中73％扩张器（TE）假体，并发症发生率为28％，以血肿、皮瓣坏死、感染、血清肿为主，手术至辅助化疗时间为未再造组42天，再造组41天。

一项Meta分析总结出：8项(556例):总并发症率16～54％，再造失败率0～32％6项（435例)：辅助化疗没有增加并发症率或再造失败率；4项(227例)：感染率0～44％；3项（183例)：辅助化疗组皮肤坏死率0～15％；1项：辅助化疗增加皮肤坏死率(OR1.74，未达统计学意义)；1项：辅助化疗增加脂肪坏死风险(RR4.762)。

另一项研究纳入899例即刻TE乳房再造患者，其中256例无化疗，295例新辅助化疗，348例辅助化疗，结果发现TE移除率为16.9％，其中无化疗组12.5％，新辅助化疗组17.3％，辅助化疗组19.9％，化疗方案不增加TE移除。TE移除的危险因素在无化疗组为未戒烟，新辅助化疗组为既往吸烟史、未戒烟，辅助化疗组为BMI＞35kg/m2、未戒烟、放疗。

二、放疗对乳房再造决策的影响

PLOS上发表的一项研究纳入。492例Ⅱ-Ⅲ期患者，再造组使用改良根治术+化疗+放疗，平均随访86.5月，发现再造组和未再造组的DFS和OS均无显著统计学差异，因此认为即刻再造不会影响放疗的疗效。

另一项研究纳入818例PMRT，其中161例接受乳房再造，结果发现乳房再造不增加放疗副反应。

外科医生更关心放疗对手术并发症的影响，以往有很多研究已经告诉我们只要是放疗，无论选择即刻还是延期，自体还是假体，都会显著的增加术后并发症的发生率。那么这种情况下是不是就要让患者放弃乳房再造？但是乳房再造可以减少患者乳房缺失的痛苦，所以我们要在在各种术式、各种时机之间去选择一个更好的、最佳的方案。

一项Meta分析显示放疗增加乳房再造术后并发症，风险达到4.19.

另一项研究发现放疗对自体乳房再造产生影响，其中早期并发症率、修整手术率没有显著差异，放疗组二次手术率、远期并发症率显著增加。而放疗对美学和心理没有显著影响。

而对比假体再造，放疗患者自体再造的并发症更少。

另一项研究纳入了4781例乳房切除+放疗+乳房再造的患者，其中3846例(80％)为应用假体的乳房再造，935例（20％)为自体乳房再造，比较两组再造方式的影响，结果发现并发症率和再造失败率在假体的乳房再造组中发生率更高。所以现在有越来越多的指南都提示我们如果患者选择放疗的话，最好建议做自体乳房再造。

在已知放疗对患者的影响后，是否要进行延期乳房再造呢？下面这项研究探讨放疗时机对患者影响，结果发现早期并发症率、二次手术率没有显著差异，先自体乳房再造+后放疗组皮瓣挛缩率显著增加(p=0.043)，先放疗+后自体乳房再造组再造乳房修整手术率显著增加(p=0.003)。

另一项研究纳入了2348例患者，两步法假体再造，辅助放疗，其中1479例(63％)扩张器期间放疗，869例(37％)假体期间放疗，结果发现扩张器期间放疗的再造失败率4.5％-29％，合计413例（17.6％)，假体期间放疗的Ⅲ-Ⅳ度包膜挛缩率37.5％（482/1286)。

因此认为乳房再造不影响放疗的疗效乳房再造不增加放疗的副反应；放疗增加乳房再造术后并发症；放疗患者自体乳房再造优于假体乳房再造；放疗时机对自体乳房再造的影响不大，但会增加皮瓣挛缩；放疗前或放疗后更换假体各有利弊。

当然，放疗对即刻自体乳房再造还是会产生影响的，一项Meta分析纳入了21篇文章，3817例患者，结果表明放疗组脂肪坏死(RR=1.91，p＜0.00001)，二次手术(RR=1.62，p=0.03)和皮瓣挛缩(RR=8.16，p＜0.00001)风险均高于无放疗组，其他并发症均无显著差异。无放疗组的观察者评分显著高于放疗组，但患者美学评分及总体满意度没有显著差异。应用补片降低包膜挛缩和假体移位的发生率，接受术后放疗的患者中，胸肌前植入的包膜挛缩率显著低于胸肌后植入。

2022年的一项关于放疗与乳房再造的专家共识指出，对于乳房切除术后放疗的患者优先推荐自体乳房再造，因为无论是即刻还是延期乳房再造，自体乳房再造的远期并发症率都低于假体乳房再造。放疗不是假体乳房再造或其他方式乳房再造的绝对禁忌，由于缺乏高质量的证据，对于假体的位置、补片的使用或时机都没有明确的推荐。赞同使用患者报告结局。再造乳房的形状和大小会阻碍放疗计划，放疗技术的细节对于即刻乳房再造的美学效果至关重要。需要前瞻性随机对照期临床试验，需要外科医生和放疗科医生合作来为每一位乳房再造患者确定放疗的最佳时机和方式。

三、小结

1、评估接受新辅助化疗患者的预后，选择再造时机

2、对于接受新辅助化疗或术后化疗的患者，即刻乳房再造在肿瘤学安全性和术后并发症方面都是安全可行的

3、对于乳房切除术后放疗的患者优先推荐自体乳房再造

4、放疗不是假体乳房再造或其他方式乳房再造的绝对禁忌，由于缺乏高质量的证据对于假体的位置、补片的使用或时机都没有明确的推荐

5、需要前瞻性随机对照期临床试验，需要多学科合作为患者确定最佳方案