JAMA：美国侵袭性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染疾病负担报告

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）相关感染患者数量的增加和临床疗效不佳，对临床医生提出了严重的挑战。严重的金黄色葡萄球菌感染与高发病率和死亡率相关，而获得性甲氧西林耐药则进一步限制了治疗的选择。

最近几年所谓的社区获得性MRSA菌株（USA300株）非常致命且难以控制。因此，需要优先采用新的方法来预防MRSA感染。

最近JAMA Internal Medicine上Dantes等发表的一项研究，描述了2005年-2011年美国社区和医疗机构中整体MRSA感染的趋势。通过使用疾病预防控制和中心（CDC）EIP-ABCs的数据，研究者报道了9大城市及全美的侵袭性MRSA感染的估计发病率。

EIP-ABCs的4872例MRSA感染者中，大多数通过血培养阳性而确诊。除了使用大的全国性的样本以及强大发现病例能力，其结果可能与实际的临床数据不兼容，因其为非普通的ICD-9编码。作者观察到各类MRSA率下降，并发现了各机构MRSA预防相关的独特问题。

据报道，侵袭性MRSA感染最大的疾病负担为在急症处理医院外发生感染的患者，除了近期或正在进行接受医疗卫生服务（例如，近期从急症处理医院出院）。

作者描述该人群为“医疗卫生相关，社区发病，”占所有侵袭性MRSA感染的60%。研究期间，观察到该组的发病率下降28%；粗率从2005年的21/10万下降至2011年的15/10万。

作者确定了该人群中几种常见的风险因素，包括糖尿病（47%），慢性肾功能不全（43%），和接受透析（31%）。既往住院是医疗卫生接触最常见的根源（79%），发病时30%患者居住在长期护理机构。

总的来说，下降幅度最大的为院内感染，7年间观察研究期间病例数减少了54%；粗率从2005年的9.7/10万下降至2011年的4.6/10万。血流感染占院内侵袭性MRSA感染（71%）的大多数，ICU则是最常见的科室(26%)。

中心静脉导管感染约占目前的1/3，院内MRSA感染数量的下降可能反映了有针对性的努力，一般与预防MRSA中枢神经相关的血流感染相关。

具体到MRSA的大多数预防措施主要集中在急性诊疗场所，包括最近直接针对ICU的试验。尽管已显著下降，但研究队列中的短期死亡率仍然是最高的。

与医疗卫生和医疗卫生相关单位所取得的成功相反，社区相关MRSA感染取得的进步相对较小，只下降了5%（粗率从2005年的5.9/10万下降至2011年的5.2/10万）。

显著的危险因素包括艾滋病毒/艾滋病（6%）和静脉吸毒（14%）。据报道，社区获得性感染流行病学随着肺炎和血流感染数目的增加而发展。这正与最初描述的皮肤感染占优势（无菌血症）相反。临床上，这些感染具有侵略性且经常在人与人之间的传播。

尽管越来越多的高质量的文献解决了主动监测、去定植、接触的预防措施来预防MRSA的潜在效用，这些努力几乎仅在在传统医疗机构中研究。

是否这些措施可以适用于其他场所仍不清楚。虽然Dantes等人的研究结果是令人鼓舞的，但仍未完全获得成功。结果仍要求注意值得进一步考虑的几个方面，以计划作为未来的努力方向。

社区MRSA的流行与医疗机构相关感染有很大不同，将需要传统以外的措施来降低感染率。环境和家庭传播的作用仍存在挑战。资源的限制则是另一个障碍。

需进一步的努力来提高理解定植以及感染的危险因素，特别是反复感染。应注重其他场所区域的最佳的去定植方案和主要的预防措施。

门诊机构接受长期血液透析的患者病情最复杂，感染仍是导致此类人群死亡率的第二大原因。据估计，美国有641000例终末期肾脏疾病患者，有必要更好地了解和预防该类人群的感染。

除了MRSA感染率高之外，终末期肾脏疾病也已成为获得万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌和万古霉素耐药金黄色葡萄球菌的主要风险。

尽管许多患者相关的风险因素不能改变，但进行透析是可以改变的。动静脉瘘与最低的总体感染风险相关。第一次形成动静脉瘘可增加动静脉内瘘进行血液透析的整体使用，许多患者仍使用非隧道式导管。

当这些患者进展为侵袭性MRSA感染时，临床医生应该考虑重新造瘘的可能性。有时可以重新利用使用新的介入技术挽救非功能性瘘。抗生素锁为另一种日益受到青睐的方法，特别是对于二级预防。

随着住院患者住院时间的继续下降，越来越多的病情复杂的病人出院进入亚急性或长期护理机构。观察到美国这些机构所提供的护理的转变，反映在近1/3医疗机构相关社区获得性MRSA病例最初在疗养院机构中确诊。

长期护理机构的感染的预防存在几个固有的挑战。由于资源的局限性以及整体护理的目标，严格的接触隔离是不实际的。虽然护理之家预防MRSA传播的证据是有限的，但应强调如手部卫生、伤口护理与维护及留置植入设备等基本的干预措施。

虽然Dantes等人提出的结果具有指导性，但还要求了解额外的进一步有效减少严重MRSA感染到底需要什么类型的干预措施。尤其是在急性诊疗机构需要持续发展创造性的解决方案。

原始出处

Malani PN.National burden of invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection.JAMA. 2014 Apr 9;