防控有道，风险管理丨廉羚：降脂唯“安”：PCSK9i改善椎动脉重度狭窄

编者按

中山大学附属第一医院廉羚医师分享了1例椎动脉重度狭窄患者使用PCSK9抑制剂控制血脂水平，逆转斑块狭窄的的病例。患者为老年男性，因椎动脉重度狭窄所致的反复头晕入院。患者既往有高脂血症和糖耐量异常病史，属于ASCVD极高危患者。在接受PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗后，患者LDL-C显着下降，迅速实现＜1.4mmol/L，降幅≥50%的目标，且LDL-C长期维持低水平状态。椎动脉狭窄明显逆转，症状减轻。《心关注》特邀中山大学附属一医院神经一科姚晓黎教授对病例进行点评，充分肯定了PCSK9抑制剂在降低血脂，缩小斑块面积方面的有效性、合理性和必要性，并表示尽早且持续使用PSCK9抑制剂可为患者带来更多获益，并可改逆转斑块进展，降低心脑血管事件发生风险。

病史资料

患者信息：74岁，男性

入院时间：2020年6月12日

主诉：反复头晕3月。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现头晕，头部昏沉感为主，非天旋地转感，无恶心、呕吐，无耳鸣，无肢体无力、麻木，无走路不稳。夜间睡眠一般。大小便无异常。体重无异常增减。

既往史：患者糖耐量异常，高脂血症。

个人史：无。

家族史：无。

体格检查：神清，颅神经检查未见异常，四肢肌力5级，共济运动准确，双侧深浅感觉对称，病理征未引出。

辅助检查：

- 血脂：总胆固醇CHOL 7.5mmol/L↑，甘油三酯TG 2.16mmol/L↑，高密度胆固醇HDL-c1.45mmol/L，低密度胆固醇LDL-c4.99mmol/L↑。

- 生化检查：未见异常

甲功、肌酶、肿瘤八项、脂水溶维生素：未见异常

- 肝肾功能：未见异常

- 血常规： 未见异常

- 血糖相关：糖化血红蛋白：5.90%， OGTT 空腹血糖 6.5mmol/L↑； OGTT 30 min12.1mmol/L↑； OGTT 2 h 8.9mmol/L↑

心脏彩超：主动脉增宽。主动脉瓣关闭不全（轻度）。二尖瓣关闭不全（轻度）。左心室收缩及舒张功能正常。右心室收缩功能正常。

心电图：急性非ST段抬高型心肌梗死

颅脑+颈部MRA：双侧额叶脑白质小缺血灶。脑MRA：脑动脉硬化；双侧颈内动脉C4、C5段、双侧大脑中动脉M1段轻度狭窄。右侧椎动脉V1段（颈4/5椎间水平）重度狭窄。全副鼻窦炎。

2020-06-11 颅脑+颈部MRA

诊疗方案

入院诊断：头晕查因

治疗经过：降脂治疗对于患者非常重要。基于PCSK9抑制剂的卓越降脂疗效，考虑给予患者改该药物治疗。入院后使用依洛尤单抗注射液 420mg H 每月一次。之后调整为依洛尤单抗注射液140mg H 每两周一次（2020-06-30））。患者血脂水平降低显着，之后停用依折麦布。同时予抗血小板、改善睡眠及情绪、营养神经等治疗。

3个月后复诊，患者头晕逐渐改善，血脂下降。头颅+颈部MRA提示椎动脉轻度狭窄。右侧大脑中动脉M2段及右侧椎动脉V1段轻度变窄。右侧颈总动脉远端-颈内动脉起始处中度狭窄。其血脂水平呈现明显的下降趋势：

此患者仍接受后续治疗，基线改善其缺血症状，进一步降低血脂水平，缓解血管狭窄。

2020-09-14 颅脑+颈部MRA

PCSK9抑制剂用药理由

目前常用的降胆固醇药物有他汀类药物和依折麦布。他汀类药物通过竞争性抑制肝细胞羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA)活性，使肝细胞合成胆固醇减少；而依折麦布是作用于小肠细胞，抑制饮食和胆汁中胆固醇的吸收。PCSK9抑制剂则是通过与PCSK9特异性结合，增加肝细胞表明LDL受体再循环，发挥降胆固醇作用。PCSK9抑制剂至问世以来，其卓越的降脂和逆转斑块的疗效已经被多项研究所验证。GlAGOV试验证实，与仅他汀治疗相比较，使用依洛优单抗联合他汀治疗76周后64.3%的患者冠状动脉斑块体积会显着缩小，LDL-C基线水平70mg以下的患者逆转率达81%，斑块体积平均缩小5.8 mm3，而安慰剂组仅0.9 mm3。FOURIER研究显示，在他汀治疗基础上，随机给予依洛尤单抗或安慰剂治疗，中位随访2.2年。依洛尤单抗较安慰剂显着降低主要复合终点事件相对风险达20%。LDL-C水平下降59%。且安全性方面，FOURIER研究和随访5年的OSLER-1研究一致证实：依洛尤单抗安全耐受性良好，不增加不良事件发生率。

从2016年中国成人血脂指南到2019年CCEP专家建议，再到2020CSC专家共识，PCSK9抑制剂的推荐地位不断升高。尤其2020CSC专家共识中推荐，在对于超高危患者，预计他汀类药物联合依折麦布治疗仍不达标的，建议直接联合PCSK9抑制剂治疗。而对于他汀不耐受的患者，2020 CSC专家共识/2019CCEP专家建议。

PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗注射液140 mg/次，皮下注射；2周1次，出院后持续使用。

病例小结

廉羚，中山大学附属第一医院神经科医师，医学博士。2009~2015年就读于中国医科大学临床医学七年制。2015~2017年就读于北京协和医学院临床医学八年制，获得博士学位。主要研究方向为神经系统变性疾病及周围神经病，发表SCI及中文核心期刊多篇，参与国家重点研发计划重点专项及省市级课题多项。

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本例患者为老年男性，既往高脂血症和糖耐量异常。此次因椎动脉重度狭窄所致的反复头晕入院。属于ASCVD极高危患者。在接受PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗后，患者LDL-C显着下降，迅速实现＜1.4 mmol/L，降幅≥50%的目标，继续使用LDL-C持续维持在较低水平，且安全性良好。结合指南和临床试验研究，对于ASCVD患者，PCSK9抑制剂应尽早使用，低密度胆固醇迅速达标，可显着逆转颅内动脉斑块。使患者的心脑血管获益随时间不断增加，取得了满意的治疗效果。

专家点评

点评专家：姚晓黎教授

姚晓黎教授，主任医师，博士生导师。中山大学附属一医院神经一科副主任。广东省健康管理学会神经科学专业委员主任委员。中华医学会神经病学分会肌萎缩侧索硬化协作组副组长。国家周围神经病规范诊治培训中心学术委员会委员、分中心主任。中华医学会神经病学分会神经肌病学组委员。广东省医师协会神经病学分会委员。广东省中西医结合专业委员会神经病学分会常委。广东省罕见病学会委员。广东省中西医结合神经肌肉和临床电生理专委会副主任委员。《中华全科杂志》《中国临床神经科学杂志》编委。主要研究方向：神经疾病发病机制和干细胞治疗研究。主持国家重点研发项目，国家自然科学基金2项，省市级科研基金多项，发表论文数十篇

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该病例为老年男性，既往高脂血症和糖耐量异常，由于患者年纪较大血脂异常未达标且颅内多处狭窄，故考虑为该患者强化降脂治疗，遂给与患者联合依洛尤单抗治疗。从治疗以及随访过程看，该方案安全性良好，没有不良事件发生。应用依洛尤单抗后，患者LDL-C水平明显下降，最低下降至0.8mmol/L，达到指南推荐标准，该病人在使用三个月后用MRA观察到狭窄明显改善，而LDL-C大幅度波动对患者远期预后的影响，还需要进一步的探讨和关注。