三阳性乳腺癌的诊疗难题怎么破？
2019-08-07 佚名 肿瘤资讯
HER2+的乳腺癌占所有乳腺癌的20%~25%，这类患者的预后较差。HER2+乳腺癌中有50%的患者为HR+。因此，HR+/HER2+的乳腺癌患者约占总体人群的10%。目前HR+/HER2+型晚期乳腺癌治疗方案尚无统一标准，此类患者的治疗方案强调个体化治疗，以使用化疗、靶向治疗、内分泌治疗等多种模式综合治疗为主。本文阐述一例初诊绝经前HER2阳性、激素受体阳性晚期乳腺癌患者的诊疗，通过抗HER2治
HER2+的乳腺癌占所有乳腺癌的20%~25%，这类患者的预后较差。HER2+乳腺癌中有50%的患者为HR+。因此，HR+/HER2+的乳腺癌患者约占总体人群的10%。目前HR+/HER2+型晚期乳腺癌治疗方案尚无统一标准，此类患者的治疗方案强调个体化治疗，以使用化疗、靶向治疗、内分泌治疗等多种模式综合治疗为主。本文阐述一例初诊绝经前HER2阳性、激素受体阳性晚期乳腺癌患者的诊疗，通过抗HER2治疗联合AI+OFS获益的病例，分享其诊疗思路。
曹焱，副主任医师，阿克苏地区第一人民医院肿瘤内科主任 ，中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会委员，癌症康复与姑息治疗专业委员会委员，胃癌专业委员会委员，肺癌专业委员会委员，大肠癌专业委员会委员，乳腺癌专业委员会委员，新疆医学会肿瘤治疗专业委员会委员，新疆抗癌协会理事，新疆抗癌协会化疗及生物靶向治疗专业委员会常委，肺癌专业委员会常委，淋巴瘤专业委员会常委，乳腺癌专业治疗委员会常委，康复与姑息专业委员会常委，精准治疗专业委员会委员。
基本情况
患者女性，45岁，汉族，专业技术人员。已婚，无子女，配偶体健，妊娠1次 顺产0胎， 流产1胎，无烟酒嗜好。月经史： 初潮12岁，2~4/26~32天，末次月经2017年6月20日，既往月经量少，无痛经，经期规律。家族史： 父母健在；否认家族（一级亲属）相关遗传病史。
现病史
2015年，患者无意中发现右乳包块，门诊乳腺B超提示右侧乳腺恶性病变，未治疗。2017年1月出现右乳头及周围皮肤破溃，自服中药偏方及自行换药处置病情无改善，且进行性加重。就诊时有发热、咳嗽、胸壁疼痛溃烂症状。于2017年6月因“发现右乳包块2年溃烂半年，伴胸背部疼痛半月”就诊。
辅助检查
乳腺超声：右侧乳腺回声不均匀，见大片状低回声，边界不清，见散在的点状强回声，其内见彩色血流信号。结论：右侧乳腺内实性占位(BI-RADS-US分级及建议：右乳腺5级) 。肿瘤标记物Ca15-3：70 u/ml，余标记物未见异常。超声及CT均提示：双侧颈部、锁骨区，右侧腋窝可见多枚肿大淋巴结。胸腹部CT：右侧乳腺占位，考虑恶性病变。胸椎，髂骨等可见多发骨质破坏，考虑转移瘤。未见肝脏转移等。两肺多发结节，转移不除外，建议治疗后定期随访。骨显像及胸椎MRI平扫 ：全身多发骨转移。脑MRI：未见脑转移。
行细针穿刺，病理结果示：①右乳肿块穿刺涂片：符合癌细胞。②右腋窝肿块穿刺涂片：考虑为癌细胞。③右颈部肿块穿刺涂片：符合癌细胞，结合乳腺病变，考虑为转移性癌。右乳肿块穿刺病理：（右乳肿块穿刺）组织：乳腺浸润性癌，非特殊类型，脉管内见癌栓。免疫组化：ER（++，70%），PR（++，15%），HER2（3+），EMA(+)，Ki-67（+，20%）。(右侧乳腺穿刺组织)：乳腺浸润性导管癌伴脉管内癌栓形成，组织学2级。
临床诊断
右侧乳腺恶性肿瘤（浸润性导管癌， HER2阳性型，T4N3M1，IV期）
多发淋巴结继发恶性肿瘤（颈部，锁骨区，腋窝）
多发骨继发恶性肿瘤（胸椎，髂骨）
治疗经过
经过肿瘤多学科讨论，为患者制定了以下治疗方案：①姑息镇痛治疗。②全身性化疗：拟予以EC-TH方案，但是因患者经济原因，故未使用曲妥珠单抗。③给予唑来膦酸4mg每28天一次静滴。④针对胸背部疼痛部位转移病灶（胸椎）进行三维适形放疗：DT：30Gy/15f。缓解骨疼痛减少病理性骨折的危险。
经上述治疗后患者胸背部疼痛明显缓解。治疗3个月疗效评估：乳腺肿块较前明显缩小，浅表淋巴结较前明显缩小，疗效评估PR。胸壁水肿消退，溃烂面逐渐愈合。幸运的是，2017年10月，首次国家谈判，曲妥珠单抗降价并纳入国家医保目录，患者有机会使用曲妥珠单抗联合维持治疗。2017年10月疗效评估为：PR。再次经外院进行多学科讨论建议继续目前治疗。治疗6个月复查CT，B超提示右乳未见可测量病灶。胸壁溃烂面完全愈合。
2018年5月，该患者化疗全程结束后给予加用联合内分泌治疗方案：AI+OFS，继续给予曲妥珠单抗联合内分泌治疗方案。
疾病进展
2018年6月右侧胸壁出现数枚小结节。进行切检。病理及免疫组化：考虑为转移性癌。ER（++，60%），PR（++，20%），HER2（3+），EMA(+)，Ki-67（+，10%）。完善相关辅助检查后未见新发转移病灶，后请外院远程会诊建议：①胸壁及淋巴引流区放疗。②继续靶向治疗联合内分泌治疗。2018年6月始给予DT：5000cGy/25f放疗，放疗后胸壁结节消失。
治疗总结
该患者为一例初治Ⅳ期HER2阳性HR阳性的中年女性，伴多发骨转移。一线开始接受EC-T化疗，后来非常幸运地遇上曲妥珠单抗纳入国家医保目录，加用曲妥珠单抗抗HER2治疗。胸椎转移三维适形放疗（DT：30Gy/15f）以及唑来膦酸抑制骨破坏等对症治疗后，疗效评估为PR。在治疗过程中，患者出现化疗后停经，在化疗全程结束后给予加用AI联合OFS内分泌治疗。后患者于2018年6月出现右侧胸壁数枚小结节，病理示转移性癌。外院远程会诊后建议性胸壁及淋巴引流区放疗，同时继续靶向治疗联合内分泌治疗。现患者一般状态可，胸壁结节消失，生活质量较前改善。目前患者一般情况良好，疼痛评分0分，PS评分0分。浅表淋巴结未触及肿大，乳腺未触及包块。胸壁无结节。定期进行随访，复查肝肾功及血常规，肿瘤标志物未见异常。
点评专家
赵艳霞，华中科技大学附属协和医院医学博士、副教授/副主任医师、硕士生导师，中国抗癌协会临床肿瘤协会青年委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员青年委员，湖北省抗癌协会乳腺癌专业青年委员会副主任委员，湖北省抗癌协会临床肿瘤协会（ESCO）副主任委员，湖北省抗癌协会癌症康复与姑息治疗委员会常务委员，湖北省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员。
专家点评
“三阳性”乳腺癌是通俗说法，是指免疫组化中ER、PR、HER2均呈现阳性。这是相对于三阴性乳腺癌提出的概念。在诊疗过程中，到底是以抗HER2治疗为主还是以内分泌治疗为主值得临床思考，目前指南并没有明确的推荐，针对该患者的诊疗，有以下几点思考：
1.早诊断早治疗
《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南》推荐妇女参加乳腺癌筛查。筛查分为机会性筛查和群体性筛查，机会性筛查一般建议40岁开始，但是对于乳腺癌高危人群可以将筛查其实年龄提前到40岁以前。对于早期影像学检查可以肿瘤的患者应当及时进行穿刺等诊疗进行确诊，不应“讳疾忌医”，避免耽误病情。该患者早期可疑乳腺癌，但是未及时确诊及诊疗，在局部病灶破溃后未进行合适的诊疗，而选择局部换药等治疗方式，耽误疾病诊治，使得疾病迁延至晚期，影响患者生存及生活质量。
2.HER2阳性/HR+复发转移性乳腺癌一线治疗
《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》2019版推荐HER2阳性、激素受体阳性的复发转移乳腺癌优先考虑曲妥珠单抗联合化疗，部分不适合化疗或进展缓慢的患者如果考虑联合内分泌治疗，可在HER2靶向治疗的基础上联合芳香化酶抑制剂治疗。对于HER2靶向治疗联合化疗达到疾病稳定的患者，化疗停止后可考虑使用HER2靶向治疗联合芳香化酶抑制剂维持治疗。
该患者在确诊为HER2阳性、激素受体阳性转移性乳腺癌时由于个人原因未能及时使用曲妥珠单抗，但是非常幸运，在治疗过程中得益于国家医保政策的调整，将曲妥珠单抗纳入医保后患者开始进行曲妥珠单抗抗HER2治疗。考虑到患者为绝经前HER2+/HR+转移性乳腺癌患者，在HER2靶向联合化疗稳定后停止化疗，使用曲妥珠单抗联合AI+OFS维持治疗，获得生存获益。
3.HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗进展后的治疗选择
HER2阳性晚期乳腺癌一线曲妥珠单抗治疗进展后二线治疗：既往研究证实，HER2阳性晚期乳腺癌一线曲妥珠单抗治疗进展后，持续抑制HER2信号通路能够继续给患者带来生存获益。对于复发转移乳腺癌曲妥珠单抗治疗进展后，需要根据患者既往治疗判断。如果既往治疗有效，因为毒性或经济原因停药，则优先考虑继续使用曲妥珠单抗，换用其他化疗药物；如果在治疗中进展，则优先考虑更换抗HER2药物。
该患者在疾病进展后局部选择胸壁及淋巴引流区放疗，继续使用曲妥珠单抗联合AI+OFS，由于患者为HER2阳性、HR阳性晚期乳腺癌，诊疗需要进行个体化判断，患者诊疗方案虽然与指南推荐不完全一致，但是患者疾病获得控制，并持续获益。建议临床继续对患者进行严密的追踪随访，合理全程管理，提高患者依从性，以谋求更长的生存获益即更高的生存质量。
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