这个胃癌，差点就被当成了胃溃疡！
2019-12-06 老杜 胃肠病科普
前几天，一位偏远县医院的同学介绍来一个患者，是他的亲戚，在当地胃镜+活检诊断是胃溃疡伴高级别上皮内瘤变，要求在我们内镜中心确诊以下，并行内镜下切除术（ESD）。
患者今年62岁，男性，有长期烟酒嗜好，有多年胃病，近期胃疼加剧，一个月前，遂在当地县医院做了胃镜，结果在胃角发现一个2.0cmx1.5cm大小的大溃疡，医生取了病理，结果显示是，高级别上皮内瘤变，（也就是严重的癌前病变，或者叫做早癌，其实目前还算是良性）。
胃溃疡，如果不规范治疗和复查，往往会多年不愈，反复发作，往往会一步步进展，从炎性改变——轻度不典型增生——中度不典型增生——重度不典型增生（高级别上皮内瘤变），但这个过程一直还算是良性阶段，一般病灶局限于黏膜层，可以内镜下根治。
我也以为就是个简单的胃溃疡伴重度不典型增生，并准备内镜下ESD切除。
于是例行术前确诊。
胃镜安排在上周五，我操作胃镜，顺利通过食管，准确到达了胃内，果然在胃角中间的地方，发现了一个凹凸不平的大溃疡，我的心头一紧，凭经验这可不像是早期胃癌呀！
我接着按照程序仔细检查每一个角落，结果在胃角的前壁、胃窦后壁又分别发现了一个溃疡。
于是，我分别在三处病灶小心地分别取了活检。
周一上午，病理出来了，结果触目惊心，每一处溃疡都取到了癌组织！
至此该患者诊断明确，他已经不是胃镜可以切除的早期胃癌，更不是良性的胃溃疡，而是需要进行外科手术切除的胃癌！
这个病例，如果不再复查，不做活检，轻率地行内镜下切除，后果可想而知。由此，我有以下几点思考：
“胃溃疡”有好坏之分
溃疡型胃癌症状在临床中很容易和胃溃疡症状混淆，难以区分。
胃溃疡是一种良性疾病，多与胃酸过多、不良不生活习惯和幽门螺杆菌感染有关。
溃疡型胃癌溃疡型胃癌按发生机制其实包括两种：
一种是由于遗传、饮食、长期慢性萎缩性胃炎（癌变率约1%-3％）等诱因的作用，已经发生胃癌了，胃癌细胞因为生长过于旺盛，肿瘤组织供血供氧跟不上，部分癌细胞被“饿死”，从而形成溃疡。
另一种是原来的溃疡长期不愈，溃疡周边细胞受炎症等各种因子长期刺激，发生异变，变成了癌细胞，也就是我们一般所说的溃疡“恶变”，这种情况一般机率不高，不到1％。
虽然这两种溃疡型胃癌形成过程迥异，但治疗和预后却是殊途同归的，临床上也一般不易予以鉴别。
普通胃溃疡与溃疡型胃癌的预后是天差地别的，这点不解释大家也应该明白，胃溃疡就算再难治，也还是治得好，而且一般不会危及到生命，往往单纯药物治疗即可。
而胃癌却面目狰狞，来势汹汹，一不小心就会错过最佳的治疗时机。
因为胃癌发展到后期，治愈率就很低了，不到30％。在治疗方面，除极少部分早期胃癌可在内镜下切除外，一般都需要外科手术及/或辅助放化疗治疗。
一般鉴别
首先是从以下进行区别：
1、病程不同
胃癌的病程相对较短，且表现为进行性恶比;而胃溃疡病程长，呈周期性。
2、发病人群的区别
胃癌以中年以上多见，而胃溃疡则多发生于中青年人。
3、症状
胃癌的症状和胃溃疡的症状还是有很多不同的，胃癌的疼痛无规律性。逐渐加重，消瘦，制酸药及抗溃疡治疗效果欠佳或无效；而胃溃疡的疼痛有规律。进食时能缓解，抗酸药或抗溃疡治疗效果较好。
4、大便隐血
胃癌患者大便隐血试验常呈持续阳性。虽经内科一般治疗，隐血不易消失；而胃溃疡患者大便隐血试验，在活动期呈阳性。经治疗后可转阴性。这是胃癌与胃溃疡的鉴别要点之—。
5、胃液分析
胃癌患者低酸或无酸。胃溃疡患者胃酸正常或偏高。
6、血沉表现
胃癌和胃溃疡患者的血沉也不同，胃癌患者的血沉表现会因全身情况恶比而增快；胃溃疡患者血沉一般正常。
7、X线钡餐
胃癌患者可发现恶性溃疡影像或肿块彩。边缘不齐，直径大于2.5厘米；而胃溃疡者定影小，突出于腔外，直径小于2厘米。
8、血象
胃癌患者贫血经调养与治疗不易纠正，尤其是晚期有多部位转移，影响骨髓造血功能。可引起再生不良性贫血；而胃溃疡患者的贫血经治疗或调养后可以纠正。
9、治疗效果
胃溃疡患者经过争取的治疗后，一些症状表现会减轻或者完全消失，但胃癌—般治疗无效，病情逐渐加重。
内镜鉴别
先看下这个表格：
实际上，在临床上区别二者难度很大，需要考虑很多方面。
在胃镜检查时发现溃疡病变，需要做良恶性鉴别，内镜下鉴别良性和恶性溃疡（也就是通常说的胃癌）需要从以下几个方面考虑：
第一、病变的大小，大的溃疡恶性的可能性大。
第二、形状，恶性溃疡往往形状不规则；
第三、恶性溃疡的底部往往凹凸不平；
第四、恶性溃疡表面的苔往往污秽（很脏）；
第五、恶性溃疡的边缘多伴有结节样隆起，反之，则良性可能大。
1. 胃溃疡胃镜下表现
胃溃疡在胃镜下，可于胃部见圆或椭圆、底部平整、边缘整齐的溃疡。根据溃疡面所见，可分为：
① 活动期：溃疡面为灰白或褐色苔膜覆盖，边缘肿胀，色泽红润、光滑而柔软。
② 愈合期：苔膜变薄，溃疡缩小，其周围可见黏膜上皮再生的红晕；或溃疡面几乎消失，其上有极少的薄苔。
③ 瘢痕期：溃疡面白苔已消失，变成红色充血的瘢痕，可见皱襞集中。
2. 胃癌胃镜下表现
隆起型
主要表现为菜花状肿块突入胃腔，表面呈结节或分叶状，有浅表糜烂、充血、溃疡或污秽的苔覆盖，组织脆易出血。
弥漫浸润型
病变弥漫而广泛，由于癌肿在胃壁内浸润，胃黏膜呈粗糙而僵硬的改变，有浸润感，黏膜表面高低不平，有明显水肿或浅表糜烂，胃体腔狭小或扩张受限，蠕动减弱或消失，典型的病例有“皮革样胃”之称。
溃疡局限型
主要表现为局限性溃疡，边缘有不规则的结节状增生，有僵硬感；或呈堤岸状增生隆起，与正常黏膜边界清楚，周围黏膜分界不清，溃疡的一方边缘常有不规则堤岸状隆起，另一方边缘无明显边界，周围黏膜有结节，凹凸不平、出血、糜烂及色泽改变等。此型最为常见。
胃镜精准活检很重要！
“活检”通俗地讲就是医生在内镜检查的过程中发现有可疑的地方，单纯靠肉眼观察无法判断，就需要取下来一小块肉送到病理科切片、染色并且放在显微镜下放大观察，来确定究竟是什么病变。
有的时候因为患者和家属担心取活检会对胃造成损伤而拒绝活检，有的时候由于医生工作量巨大，不细心，漏掉了可疑的地方而没有活检，还有的时候是因为缺少足够的经验而没有识别出病变最严重的部位，这样都容易造成漏诊、误诊！
在发现可疑溃疡时候，医生在取活检时后也需要注意：稳、准、深、多。
这个病例，可能就是没有取到应该取到的癌细胞，只取到了周边的早癌。
若有下述胃镜及其病理改变应引起高度重视：
1.中度或重度的不典型增生。
2.40岁以上的典型上皮化生或伴重度不典型增生。
3.直径大于2cm的胃溃疡，尤其是位于小弯部病程较长的溃疡。
4.腺瘤性、无酸性或直径超过2cm，体积较大的胃息肉且伴有肠上皮化生，尤其是出现重度不典型增生的萎缩性胃炎。
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