ERJ：肺动脉高压的初始三联疗法

肺动脉高压 (PAH) 是一种儿童和成人罕见的疾病，它是进行性的，预后很差。在治疗上，三种途径被靶向诱导血管舒张、抑制血管增殖和减少右心负荷：内皮素、一氧化氮和前列环素 (PGI2) 途径。发生严重 PAH（即 1 年死亡率 >10% 的高风险）的成年患者优选接受胃肠外 PGI2 类似物治疗，同时口服 5 型磷酸二酯酶 (PDE-5) 抑制剂和内皮素受体拮抗剂 (ERA) 被认为是大多数其他轻度至中度 PAH 患者的标准治疗方法。

最近开发的前列环素受体 (IP) 激动剂司来帕格显示可改善初始单药或联合治疗的流行患者的预后。然而，尚未确定初始三联疗法对初治、轻至中度 PAH 患者的益处。

随着成人PAH治疗的成熟，对儿童PAH患者治疗的科学指导越来越少。在注册数据和观察性研究的支持下，PAH 儿童的治疗方法与成人 PAH 患者的治疗方法大致相同。对 PAH 儿童进行的随机临床试验很少见，结果也存在很大争议。

在 STARTS-1 和 STARTS-2 研究中，随机接受 PDE-5 抑制剂西地那非单药治疗的儿童表现出良好的表现和存活率，尽管更高的剂量意外地与死亡率增加有关。评估 PGI2 类似物、IP 激动剂或 ERAs 在儿科 PAH 中的随机试验没有结果。在 PAH 中依前列醇的首批观察性研究之一中，招募了一名 13 岁的女孩，她从治疗中受益数年，直到接受肺移植。后来在观察性研究中证实了这种治疗对儿童的生存益处。同样，可以在观察数据的基础上提出 PAH 儿童口服联合治疗的案例。事实上，注册数据表明，接受 ERA 和 PDE-5 抑制剂口服联合治疗的儿童的表现和生存率更好。在本期《欧洲呼吸杂志》上，发表了另一项关于治疗小儿 PAH 的观察性研究。该研究介绍了由 PDE-5 抑制剂、ERA 和胃肠外 PGI2 类似物组成的初始三联疗法在 21 名患有不同形式毛细血管前肺动脉高压的儿童队列中的结果。大多数儿童被诊断为特发性或遗传性 PAH；两人最终确诊为肺静脉闭塞症。 95% 的儿童处于功能等级 III 或 IV。值得注意的是，特发性和遗传性 PAH 儿童的 1 年、2 年和 3 年无移植生存率估计值分别为 100%、94% 和 87%。这些数字与成人重度 PAH 的三联疗法在 2-3 年后获得的 94-100% 的存活率完全吻合。由于这不是正式的介入试验，并且在大约一半的儿童中创建了 Potts 分流器，因此数据有些难以解释。然而，观察的独特性和在这种严重的儿科 PAH 病例中获得的异常好的存活率使这本出版物具有很大的价值。显然，重要的未解决问题仍然存在。

首先，存在选择偏倚的重要可能性：为什么这些儿童有资格接受三联疗法而其他儿童则没有？

其次，无论是否与创建 Potts 分流器相结合，双重（口服）联合疗法或单一疗法能否取得类似的结果？然而，正如作者所指出的，在这类患者中进行随机试验的可能性很小。

总之，该观察性研究是另一个支持重度 PAH 初始三联疗法的证据。这种策略似乎不仅对成人有益，而且对患有严重 PAH 的儿童也有益。由于随机临床试验的证据可能永远不会产生，包括胃肠外 PGI2 类似物的初始三联疗法应被视为严重 PAH 的标准治疗，无论是儿童还是成人。在选定的患者中创建 Potts 分流器的附加益处值得进一步研究。

文章出处：

Bogaard HJ. Initial triple therapy in pulmonary arterial hypertension: coming of age and rejuvenated. Eur Respir J. 2021 Jan 28;57(1):2004258. doi: 10.1183/13993003.04258-2020. PMID: 33509909.