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急性心衰分“干湿冷暖”,强心药该何时用?

2022-12-11 急诊时间 急诊时间 发表于四川省

用对药,很重要

急性心力衰竭(心衰)是指心衰的症状和/或体征迅速发作或者恶化。目前,急性心衰已成为65岁以上患者住院的主要原因,其中15%~20%为新发心衰,大部分为原有心衰的急性发作。

对于心衰的治疗,闪过脑海的就是“强心、利尿、扩血管”,但临床医生大多认为更为科学的是“利尿、扩管、强心”。其中,强心药的使用一直是临床关注的问题,比如强心药的用药时机、用药剂量及治疗窗等。

首先,我们应了解强心药的分类及其作用机制和禁忌证

图片表1 强心药的作用机制和禁忌证

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》 指出:

根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)的临床表现,可将急性心衰患者分为4型:“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”,其中“湿暖”型最常见。

图片表2 急性心衰的临床分型

大多数急性心衰患者表现为收缩压正常或升高(>140 mmHg,高血压性急性心衰),只有少数(5%~8%)表现为收缩压低(<90 mmHg,低血压性急性心衰)。低血压性急性心衰患者预后差,尤其是同时存在低灌注时。

指南同时建议根据急性心衰的分型进行药物治疗,在强心药的使用方面,也要根据临床分型来决定是否使用。

(1)干暖型:心脏功能受损不严重,既没有淤血的临床表现,也没有灌注不足的临床表现。发病人群主要为初发急性心衰的轻型者,仅仅表现为乏力、轻度劳力性气短。治疗原则为治疗原发病,消除诱因,防止病情恶化;应用口服药物即可。

(2)暖湿型:首选扩血管药物以及利尿剂,可使用强心药。

(3)干冷型:机体低血容量状态,外周组织灌注低,首先进行扩容,如果未能纠正则使用正性肌力药(如地高辛、多巴酚丁胺)。暂不使用利尿剂,甚至还可能需要补液;如果患者血压过低,还需使用缩血管药物(如多巴胺)。

(4)湿冷型:出现肺水肿,明显容量负荷过重并其外周灌注不足。如收缩压≥90 mmHg,则先用血管扩张药以及利尿剂,效果不佳时使用强心药;如收缩压<90 mmHg,首选正性肌力药。

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