消失的尿红细胞

案例经过

病史：患者自诉游泳1公里后出现双侧胸部疼痛，双下肢酸痛，排尿呈酱油色，少许恶心呕吐2次。

查体：双侧肋脊点、肋腰点无压痛，无双肾区叩击痛，输尿管走行区无压痛，无移动性浊音，双下肢无水肿。

辅助检查：

影像学检查：胸片：心肺未见明确病变。腹部彩超：脾脏轻度肿大；肝脏、胆囊和胰腺未见明显异常。泌尿系彩超：双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。

临床诊断：1.横纹肌溶解综合征，2.肝功能检查的异常结果，3.脾大

鉴别诊断：本病需与单纯软组织损伤相鉴别。二者均有运动或外伤史，运动后肢体酸痛活动受限等不适，但实验室检查提示心肌酶谱、肌红蛋白异常高值，故排除单纯软组织损伤。

治疗：予谷胱甘肽静滴护肝，碳酸氢钠纠酸，补液水化等对症处理。

治疗后辅助检查：

预后：患者临床症状改善，复查肌红蛋白、肌酸激酶等指标明显下降，一般情况可，予带药出院。

案例分析

青年患者运动后急性起病，出现肢体肌肉酸痛、乏力，解酱油色小便等症状，入院后实验室检查提示血液当中肌红蛋白和肌酸激酶水平显着升高，结合病史、症状体征和辅助检查，横纹肌溶解综合征诊断明确。该疾病诱发因素较多，比如感染、肌肉挤压、过度运动和药物等，常伴有威胁生命的代谢紊乱和急性肾衰竭等一系列并发症，因此，早诊早治对于患者的预后具有重要意义。该患者经谷胱甘肽静滴护肝，碳酸氢钠纠酸，补液水化等对症处理治疗后，症状明显改善，预后佳。

患者实验室检查结果以血液当中肌红蛋白和肌酸激酶水平显着升高为主。肌酸激酶同工酶轻度升高，肌钙蛋白处于正常水平，排除心肌损伤引起的肌红蛋白和肌酸激酶的升高。尿隐血和尿红细胞结果不符时需要重点关注该标本是否为血红蛋白尿或肌红蛋白尿，而血常规结果提示患者不存在贫血，不支持血管内溶血诊断，结果更倾向于肌红蛋白尿。结合患者的病史和临床表现，横纹肌溶解综合征诊断明确。治疗后，尿隐血转阴性，血液当中肌红蛋白和肌酸激酶水平快速下降，肾功能指标正常提示患者预后佳。

知识拓展

横纹肌溶解综合征是指横纹肌细胞由于各种原因导致受损，细胞内一些蛋白、离子、酶等物质释放入血，使血清肌红蛋白、血肌酸磷酸激酶等异常上升，引起机体内环境紊乱，甚至急性肾功能衰竭的一组临床综合征。

横纹肌溶解综合征物理诱发因素包括：挤压与创伤、运动及肌肉过度活动、电击、高热等[1]。本案例是由运动因素诱发起病。运动性横纹肌溶解综合征是指运动后肌纤维崩解断裂导致肌细胞内容物释放入血引起的临床综合征，以肌痛、乏力、肌肉肿胀、深色尿及血中肌细胞内容物如：肌红蛋白和肌酸激酶等的含量增高为临床特征[1]。

患者入院后实验室检查中，尿液常规结果显示尿液颜色为黄色（见下图1），尿隐血试验强阳性，而显微镜下未见红细胞，提示尿隐血和尿红细胞结果不符，此时检验人员在保证检验质量无明显差错的前提之下，应重点结合临床信息和其它检验结果进行分析与报告。

图1 患者的尿液标本

尿隐血和尿红细胞结果不符时需要重点关注该标本是否为血红蛋白尿或肌红蛋白尿。血常规结果提示患者不存在贫血，不支持血管内溶血诊断，排除血红蛋白尿的可能。

尽管尿液颜色并非典型的酱油色（见下图2），但是血液当中肌红蛋白和肌酸激酶的异常升高依然高度提示该尿标本可能为肌红蛋白尿，结合临床病史，患者明确诊断横纹肌溶解综合征，尿液常规检测中尿隐血强阳性而尿红细胞镜检结果阴性与临床实际情况相符。血或尿肌红蛋白升高，有助于早期确诊但并非诊断所必需，因肌红蛋白半衰期短（2-3小时）可被很快清除，不利于延迟的诊断[2]。

图2 酱油色尿（图片来自网络）

横纹肌溶解综合征非物理诱发因素有：药物、毒物、感染、电解质紊乱、自身免疫性疾病、内分泌及遗传代谢性疾病等。临床长期运用他汀类药物时需定期监测血肌酸激酶、肌红蛋白等反应横纹肌溶解的血清学指标及评估其危险因素[1]。食用小龙虾相关横纹肌溶解综合征病例的临床特征以肌痛和乏力为主，主要沿长江沿岸分布，且有明显的季节性，以中青年和女性为主[3]。

案例总结

横纹肌溶解综合征发病因素多种多样，病理机制复杂，临床表现不典型，早期很难发现，容易漏诊和误诊，能明确其病因且能在其未合并严重并发症之前进行基础治疗，必要时进行血液净化治疗，是改善患者预后、降低死亡率的关键[1]。实验室检查对于横纹肌溶解综合征的临床诊断及疗效评估具有重要应用价值。尿常规示酱油色尿，尿隐血阳性，但镜检无或只有少量红细胞，骨骼肌损伤来源的肌红蛋白和肌酸激酶的异常升高时，临床医生应高度警惕横纹肌溶解综合征的发生。

专家点评

该案例内容详实，疾病诊断依据明确且符合规范，医师们灵活运用实验室诊断指标开展疾病的诊断与预后判断，临床和检验两个维度分析准确到位。知识拓展部分对于疾病的诊断相关要点进行了详细的描述，对单一临床案例的局限性进行了补充，对检验结果与临床信息相结合的进一步解读凸显临床检验诊断价值。随着临床检测手段的不断发展，临床医师和检验医师的合作交流，将有助于横纹肌溶解综合征患者的早诊早治，改善患者的预后。

（点评专家：王丽娜，主任技师，检验医师，中国合格评定实验室认可委员会医学实验室认可技术评审员，从事检验工作16年，专长检验质量管理体系和结果质量保证。）

参考文献：

[1]陈斌专， 王妍春. 横纹肌溶解综合症的研究进展[J]. 分子影像学杂志， 2017， 40(4)：4.

[2]于艳芳. 横纹肌溶解综合症合并凝血异常1例的报告[J]. 贵阳中医学院学报， 2013， 35(4)：2.

[3]李世聪， 马会来， 官旭华，等. 湖北省横纹肌溶解综合征病例回顾性调查[J]. 中国公共卫生， 2020， 36(9)：4.