医保+慈援，解晚期肾癌患者后顾之忧
2018-04-10 沐雨 中国医学论坛报
10多年来，随着一系列抗血管内皮生长因子（VEGF）靶向治疗药物如索拉非尼、舒尼替尼等的出现，晚期肾癌患者的生存期得以显着改善，进入长期生存时代。然而，靶向药物不菲的治疗费用也使患者及家庭、社会背负了沉重的负担。
10多年来，随着一系列抗血管内皮生长因子（VEGF）靶向治疗药物如索拉非尼、舒尼替尼等的出现，晚期肾癌患者的生存期得以显着改善，进入长期生存时代。然而，靶向药物不菲的治疗费用也使患者及家庭、社会背负了沉重的负担。近年，在国家医保改革大趋势下，各地区政府管理部门也根据自身情况推出相应措施，通过与企业谈判，将一些能给患者带来显着临床获益的靶向药物纳入大病医保目录，极大减轻了晚期肿瘤患者的经济负担。
近期，广泛应用于晚期肾癌一线靶向治疗的抗血管生成药物舒尼替尼就被浙江省和江苏省苏州市纳入当地的大病医保目录，同时另一种靶向药物阿昔替尼也被纳入，此外这两种药物原有的患者援助项目继续实行，进一步减轻了患者在医保报销之外的后顾之忧。在此背景下，我们走访了浙江省人民医院张大宏教授、浙江大学附属第一医院金百冶教授和苏州第一人民医院陶敏教授，畅谈了我国晚期肾癌药物治疗状况和医保结合患者援助项目对于晚期肾癌患者的意义。
药物治疗的革新使晚期肾癌患者进入长期生存时代
几位专家都对晚期肾癌的药物治疗发展历程颇有感慨。专家介绍，与其他癌种不同，肾癌对放化疗都不敏感。几十年来晚期肾癌的药物治疗大致经历3个阶段：上世纪八十年代初，一旦确诊为晚期肾癌，我们并无太多办法；1983年，细胞因子如干扰素、白细胞介素-2的应用使晚期肾癌患者的生存期得以延长仅使部分患者的肿瘤负荷减小，，但仍然一时令人倍受鼓舞，然而由于细胞因子的治疗并没有显着延长总生存，且副作用较大，患者无法承受而使其获益有限应用仍然有限；20世纪初，一系列抗血管生成靶向药物的出现，使患者的生存期和生活状况大大改善，晚期肾癌患者进入长期生存时代。
张大宏教授：“惊喜的是靶向药物的出现，特别是VEGF抑制剂使患者得到长期生存的益处，耐受性也较好。2006年，舒尼替尼在中国上市，其在晚期肾癌患者中的生存期超过30个月，效果理想。”
金百冶教授：“靶向药物给患者带来生存的希望，在我国也很快获批，其在患者中使用情况总体理想，大大延缓了疾病的进展。对于发生转移、失去手术机会的患者，应尽早给予靶向治疗，使患者得到生存获益。”
陶敏教授：“肾癌主要为透明细胞癌，肾透明细胞癌中超过70%的患者存在VHL基因突变，导致下游血管生成有关的基因扩增，继而促进肿瘤的生长。舒尼替尼等通过抑制肿瘤血管生成，单药即可使晚期肾癌患者的无疾病进展生存期达1年，舒尼替尼、阿昔替尼等一线、二线药物合理应用，患者总生存期进一步延长，可达3~4年。”
患者援助项目避免患者因癌致贫
专家指出，虽然靶向药物疗效理想，但价格相对比较昂贵。长期治疗的费用对于我国普通人群来说还是难以承受的，阻碍了药物的应用，并导致一些因癌致贫的情况。而慈善赠药则给患者带来了福音。
张大宏教授：“舒尼替尼援助项目是目前开展时间最为长久、能让很多患者能够长期使用靶向药物的癌症患者关爱平台之一，目前已使超过7000例晚期肾癌患者从中获益。从肾癌长期治疗的角度来看，在让患者获得了最佳疗效的同时，也为患者提供了更为经济的花费，改善了药物可及性，使更多的晚期肾癌患者从中获益，实现长期生存。”
金百冶教授：“靶向药物一个月一般需要5万多元，治疗1年要60万，治疗5~6年则需要300~400万，患者负担不起。而通过慈善政策，患者一般在治疗3个疗程之后就可以申请慈善援助项目，得到药品援助。该药失效后，患者在二线治疗中还可以使用另一种靶向药物阿昔替尼。根据援助项目政策，患者还可以在自付一部分费用之后继续享受阿昔替尼慈善援助，大大减轻了医疗费用的负担，使疗效和经济两者兼得。”
陶敏教授：“化疗需要住院，不仅影响患者生活质量，家属的生活和工作也受影响。靶向药物能够让患者生存更长时间，生活质量也较好，患者生活能够自理，口服的方式不需要住院，身体状况好的患者可以正常上班，为社会做贡献，有重要的社会经济意义。但带来的问题就是价格。事实上，除政府之外，相关公司也在承担重要的社会义务，通过将药物捐赠到中国癌症基金会等慈善机构来惠及患者。”
医保+慈善援助项目“两条腿走路”获益更多
近年来，国家非常重视对人民群众卫生健康的投入，不断深化医疗改革，国家及各地的医保目录也在不断调整，有些重点癌症临床用药已经被纳入其中。浙江省及江苏省苏州市就是这方面的领跑者。在慈善援助项目基础上，再加上医保报销，二者有机结合，患者的经济负担能够降到最低。
张大宏教授：“对于晚期肾癌患者，出于疗效的考虑，舒尼替尼治疗后进展的患者推荐阿昔替尼方案。目前在浙江省，舒尼替尼和阿昔替尼都进入了当地的大病医保目录，同时慈善援助项目继续实施。以杭州市为例，通过大病医保报销和慈善援助项目，舒尼替尼只需要自付几万元就可以接受赠药治疗直至疾病进展，大大降低了患者的治疗门槛；而阿昔替尼今年进一步优化了慈善赠药方案，自负费用减少好几万，可接受赠药直至疾病进展。对于一例接受治疗5年仍有效的晚期肾癌患者，若一线舒尼替尼治疗3年后疾病进展，换用阿昔替尼序贯治疗2年，5年的总治疗费用大大降低。”
金百冶教授：“现在利好消息不断。政府在社保上投入经费，将靶向药物纳入大病医保，能够报销60%左右的药物费用，同时医药企业也降低药物价格，最终使患者得到了叠加的福利。比如晚期肾癌患者接受一线金标准药物舒尼替尼治疗，药费中自付费用降低了好几万元。此后，就可以进入慈善援助项目。目前这一报销模式在浙江省已经开始实施，很多患者开始受益。”
陶敏教授：“既往通过进入慈善援助项目，苏州地区的患者还需要自费大约十几万元，还是有很多患者用不起的。苏州地区去年下半年开始筹备提高大病医保力度，今年1月1日起舒尼替尼等靶向药物就被纳入苏州大病医保，药物价格降下来，患者就有能力使用这种药物。再加上国家医保涵盖的药物，这样苏州地区患者相对其他地区的患者可能报销的药物种类就更多。一线治疗进展后还可以进行二线、三线治疗，合理使用，患者生存期会更长。原则上药物进入医保后就没有赠药了，但舒尼替尼和阿昔替尼仍然有赠药，因此苏州地区患者经济上获益更多。”
专家简介
张大宏教授
浙江省人民医院副院长，浙江省政协委员、主任医师、教授、博士生导师，浙江省人民医院泌尿外科研究室主任、机器人手术中心主任。浙江省医学会泌尿外科学分会副主任委员，浙江省医学会微创外科学分会泌尿学组副组长。海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专业委员会常委，中国医师协会泌尿外科分会委员，浙江省肿瘤联盟泌尿分会主委。
金百冶教授
浙江大学附属第一医院院长助理，之江院区筹建办主任，泌尿外科科室副主任、肿瘤中心主任，主任医师，博士生导师。浙江省医学会泌尿外科学分会候任主委、浙江省抗癌协会泌尿肿瘤分会副主委、中华预防医学会微生态学分会委员、中国医师协会泌尿外科医师分会委员。
陶敏教授
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