协和疑难病例：为何反复胸痛？

病例介绍

患者男性，43岁，农民。主诉：胸痛1个月余，加重2天入院。

患者1个月余前开始因天气转凉出现前胸闷痛，VAS评分8~9分，放射至后背，伴出汗、头晕，无心悸、呼吸困难，10分钟后可自行缓解，胸痛与运动无明显相关，未诊治。此后症状反复发作，约2次/日，多于晨起或夜间发作，自诉至中午天气转暖后症状可缓解，持续时间数分钟至数小时不等。

2015年6月9日患者晨起时再次出现剧烈胸痛，性质同前，持续不缓解，夜间至当地医院急诊就诊，行胸腹部血管重建除外主动脉夹层。

6月11日下午1点患者就诊于北京协和医院急诊，行心电图示窦性心律，心率（HR）110次/分，V1~V6导联ST段抬高0.2~0.3 mV（图1）。

心肌酶：肌酸激酶（CK）125 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.4 μg/L，肌钙蛋白I（cTnI）2.318 μg/L，氨基末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）1963 pg/ml。

考虑患者急性冠状动脉（冠脉）综合征、ST段抬高型心肌梗死（心梗），行急诊冠脉造影未见明显狭窄阻塞病变。为进一步诊治收入心脏监护病房。

既往史及个人史：否认高血压、糖尿病、血脂异常。否认吸烟及大量饮酒。

入院查体 ：生命特征平稳，血压（BP）110/70 mmHg，HR 94次/分，体型偏瘦，体质指数（BMI）21.3 kg/m2，胸廓饱满，其余查体未见异常。

入院诊断：胸痛待查、急性冠脉综合征、急性ST段抬高型心梗？

诊治经过

入院后检查血常规：白细胞（WBC）7.96×109/L，中性粒细胞（NEUT）5.55×109/L，血红蛋白（HGB）145 g/L，血小板（PLT） 243×109/L。

肝肾功能：K+ 3.9 mmol/L，白蛋白（Alb）36 g/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）27 U/L，肌酐（Cr）66 μmol/L。

凝血：D-二聚体 0.31 mg/L 。

心肌酶：CK 73 U/L，CK-MB 1.2 μg/L，cTnI 1.536 μg/L。

 甲状腺功能测定（-）；红细胞沉降率（ESR）、超敏C反应蛋白（hsCRP）（-）；抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗dsDNA抗体（-）。TORCH检查、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）抗体均阴性。

超声心动图：左室射血分数（LVEF）66%，左室室壁运动大致正常，左心轻度增大。

入院后给予患者冠心病二级预防治疗（阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸甘油、美托洛尔），但患者仍反复发作胸痛，伴面色苍白，手心出汗，发作时患者血压150/100 mmHg，心电图示前壁T波高尖（图2），缓解后T波恢复正常，加大硝酸甘油泵入量后胸痛可以缓解。考虑不除外冠脉痉挛所致，给予硝苯地平5 mg，q8h效果不佳，患者仍每日发作胸痛。

讨论：患者反复发作胸痛的原因？

患者有胸痛、心电图ST-T的改变和肌钙蛋白的升高，高度怀疑为心梗，冠脉造影未见明显堵塞性病变，此时需要考虑如下几个方面。

隐匿的动脉粥样硬化  

冠脉粥样硬化可以造成明显狭窄，也可以通过正向重构不造成冠脉管腔的狭窄，所以通过冠脉造影不能完全除外动脉粥样硬化的存在。需要血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描技术（OCT）等检查手段进一步明确动脉粥样硬化的程度及性质。

冠脉痉挛  

冠脉一过性的痉挛也可以导致冠脉缺血，典型表现为变异性心绞痛。常见于使用可卡因类药物、酗酒、吸烟、内皮功能异常以及钙拮抗剂撤药等。也可见于嗜铬细胞瘤。

血栓和高凝  

血液系统疾病比如易栓症（蛋白C、蛋白S缺乏等）、真性红细胞增多症、抗磷脂抗体综合征等，均可以导致冠脉血栓形成，而造影时可能因为血栓自溶或者栓塞至远端而导致冠脉造影“正常”。

栓塞和炎症  

感染性心内膜炎的赘生物、左房粘液瘤也可以脱落导致冠脉栓塞。

容易误诊为心梗的疾病  

① 病毒性心肌炎可以表现为胸痛、心电图ST段改变以及心肌酶的升高，临床表现与心梗有时不好进行鉴别。心脏核磁可以帮助鉴别，病毒性心肌炎往往表现为心外膜下局灶性心肌水肿，钆延迟增强扫描显示局灶性的延迟增强。

② Tako-tsubo心肌病：多见于老年 （＞50 岁） 女性；起始症状与急性心梗相似；左室室壁运动减低，多见于前壁、间隔中下段至心尖部，而基底部的运动增强；冠脉造影时血管未发现异常；室壁运动异常较快恢复，通常在数周内。

本例患者之后进行心脏核磁检查，动态增强延迟灌注未见异常，基本除外病毒性心肌炎和Tako-tsubo心肌病。

患者胸痛发作考虑一过性冠脉痉挛，同时伴面色苍白、手心出汗，从这个特点考虑不除外嗜铬细胞瘤，遂查腹部B超：右侧肾上腺区见低回声，3.1 cm×2.2 cm。肾上腺CT：右侧肾上腺区类圆形软组织密度影，腺瘤可能。131I间碘苄胍核素显像（131I-MIBG）：右侧肾上腺区异常所见，嗜铬细胞瘤可能性大。患者症状发作日的4 h尿儿茶酚胺对比对照日升高2倍以上，遂考虑嗜铬细胞瘤诊断成立。

于2015年7月28日起加用酚苄明5 mg，q12h×6 d→酚苄明10 mg，q12h，患者未再出现胸痛、出汗发作，血压、心率平稳。2015年9月1日在全麻下行腹腔镜右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，患者术后恢复良好，未再发作胸痛。

关于嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群。嗜铬细胞分泌儿茶酚胺，包括多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 。临床表现如下。

① 高血压  阵发性高血压为本病特征性表现，其发生率约为45%。患者平时血压正常，发作时（以分泌去甲肾上腺素为主者） BP 200~300/130~180 mmHg。持续性高血压发生率约50%。

② 低血压，休克或高血压与低血压交替。

③ 心血管表现  来自北京协和医院的文献回顾了61例心脏受累的嗜铬细胞瘤患者，其中8例（13.1%）病程中有胸痛，确诊心梗1例，急性冠脉综合征 1例，陈旧心梗 1例，3例行冠脉旁路移植术（CABG）。其中1例急性冠脉综合征患者发现冠脉三支病变行CABG；2例患者（包括心梗1例）冠脉造影正常；7例患者手术切除肿瘤后胸痛消失。

嗜铬细胞瘤导致心脏损害的机制：① 循环中去甲肾上腺素增加→高血压和左室肥厚；② 去甲肾上腺素增加心脏氧耗+心肌细胞坏死→收缩功能异常和心脏增大；③ 儿茶酚胺心肌毒性+左室肥厚+冠脉痉挛→心内膜下缺血；④ 儿茶酚胺大量释放可能引起心肌冬眠或者心梗；⑤ 冠脉痉挛后导致心肌顿抑，形成Tako-tsubo样病变。

结语：本例患者表现胸痛、心电图改变、心肌酶升高，导致以上情况的疾病有急性冠脉综合征、主动脉夹层、心肌炎和Tako-tsubo心肌病等。此外还要警惕一些少见疾病。要注重对阴性结果（冠脉造影）的诠释，综合患者临床表现全面考虑、筛查。