一例尿管型引发的疑问

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前 言

尿常规是临床上最常用的检查项目之一，主要反映泌尿系统及其它一些组织、器官的疾病。然而泌尿系统疾病往往是隐匿的，若想早期发现泌尿系统疾病，最廉价、最简便的办法当属尿常规。尿常规取样方便，无创伤，方法成熟，被誉为“无痛的肾活检”。

02

案例经过

有一天，我做住院患者尿常规时，发现一份管型阳性的结果：

图1 患者尿常规结果

我用磺基水杨酸法验证，尿蛋白仍是阴性，同时镜检也发现了透明管型和颗粒管型。我联系了临床医生，说明情况，医生表示将注意患者的肾功能。

简要病程：患者女，34岁，高血压病史7年，萎缩性胃炎史半年，主因头痛、头晕伴恶心、呕吐8小时入院，血压167/114mmHg，①给予血压监测，银杏叶注射液改善脑循环，艾司奥美拉唑抑酸，氨氯地平降压，异丙嗪止晕止吐等对症治疗；②血常规白细胞稍高，凝血四项、甲功、高血压五项、糖、血脂、同型半胱氨酸正常。肌酸激酶同工酶增高，尿常规可见管型，肾功、24h尿蛋白定量、肌酐清除率正常；③下肢血管、心脏、颈动脉、肾脏、双侧肾上腺超声均未见异常，头颅CT未见异常，颅脑核磁共振所见：右侧颞叶脑梗死、缺血性脑白质病。加阿司匹林及阿托伐他丁治疗；④治疗4天后症状好转，拒绝全脑血管造影，自动出院。

出院诊断：脑梗死、血管性头痛、高血压3级、肌酸激酶增高。

以下是患者部分检验结果：

图2 住院当天在急诊时的生化结果（含肾功能）

图3 肌酐清除率结果

图4 患者24h尿蛋白定量结果

03

案例分析

这个案例主要存在三个疑问：

01 为什么尿中有管型而蛋白质阴性？

对于这个问题有以下几种解释：正常情况下，原尿中白蛋白和球蛋白含量极低，并有95%又被近曲小管重吸收，因此，终尿中蛋白质含量小于150mg/24h，干化学定性实验不能测出；干化学一般对白蛋白比较敏感，而对球蛋白不敏感，如果球蛋白形成管型，干化学尿蛋白不一定阳性；尿管型的形成需要一定时间，发现管型只代表尿中蛋白质浓度“曾经”升高，与本次尿液没有必然联系；大量饮水或输液后尿蛋白被稀释，浓度低于检测下限[1]。

02 患者是青年女性，为什么出现尿管型？

尿管型就意味着蛋白尿。本例患者患有高血压，高血压可引起体内多器官功能障碍，肾脏是容易受损的主要靶器官之一。长期高血压使肾动脉阻力增加，肾小球长期处于高灌注、高滤过和高跨膜压的状态，导致肾小球滤过屏障发生损害，肾小管重吸收功能被破坏，从而出现蛋白尿，蛋白尿还可以反过来加重高血压状况[2]。

03 还涉及另一个问题，为什么CK-MB升高？

大脑对心脏有支配作用，脑梗死后下丘脑、脑干及其边缘系统出现继发性损伤，导致心律失常和心肌缺血，严重者可发生脑心综合征[3]。CK-MB是心肌酶谱中最敏感的一项，因此表现出明显升高。另外，CK-MB常用免疫抑制-酶动力学法检测：因血清中几乎不含CK-BB，所以用中和抗体封闭M亚基后，测得B亚基的2倍即为CK-MB活性。但当脑组织损伤时血脑屏障受损，CK-BB释放入血，就可以干扰CK-MB的检测[4，5]。

04

总 结

本例患者年仅34岁，尿中出现较多管型可能是在这次脑梗死中的应激损伤。人体肾的储备功能非常强大，此患者的肾脏尚未出现严重的破坏，因此肾功能、24h尿蛋白定量、肌酐清除率、肾脏超声等检查结果均正常，但今后一定要积极控制血压并定期监测肾功能。

参考文献

[1]张小林，宋德宽，王彩霞.如何解释尿管型较多而尿干化学蛋白阴性的结果[J].母婴世界，2017，(14)：251.

[2]金英.蛋白尿、高血压与肾功能的相互影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2017，26(1)：63-67.

[3]陈秀娟.老年脑梗死患者心肌酶水平与脑梗死严重程度临床意义分析[J].中国医药科学，2020，10(7)：253-255，290.

[4]孙福明，周浩淼，刘增涛.肌酸激酶同工酶假性增高的因素分析[J].中国高等医学教育，2018，(4)：137，141.

[5]白冰，王鹏飞，史光华.肌酸激酶同工酶杂化型(MB)的应用与假性增高的原因及处理[J].健康必读，2019，(22)：82-83.