以锁骨病理性骨折为主要症状的SAPHO综合征1例
2018-11-06 刘建辉 实用骨科杂志
SAPHO综合征是一组由英文首字母缩写命名的疾病群，包括滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎。它主要累及患者的皮肤、关节，是一种少见的慢性无菌性炎症。本疾病首发症状多为骨肥厚和骨炎，国内外尚无病理性骨折报道，本文报道1例以锁骨病理性骨折为主要症状，并进行外科手术干预的SAPHO综合征。
SAPHO综合征是一组由英文首字母缩写命名的疾病群，包括滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎。它主要累及患者的皮肤、关节，是一种少见的慢性无菌性炎症。本疾病首发症状多为骨肥厚和骨炎，国内外尚无病理性骨折报道，本文报道1例以锁骨病理性骨折为主要症状，并进行外科手术干预的SAPHO综合征。
病例资料
病例介绍 45岁男性患者，2015年8月无明显诱因出现双肩部疼痛，未予重视，后合并颜面部皮疹及掌跖部脓疱疹，自行给予激素类软膏涂抹，症状略减轻，后反复发作，2017年7月突感双肩部疼痛加重，左侧尤为明显，于当地医院就诊，行X线检查，诊断为左锁骨病理性骨折，具体性质不详。患者为求进一步诊治，前往解放军第301医院骨科就诊。行ct检查示：双侧胸锁关节、第一肋关节及胸骨柄对称性膨大，密度不均，左侧锁骨局部皮质不连。根据ct检查，解放军第301医院考虑不除外特异性感染或肿瘤可能性，为明确其性质，于ct引导下进行局部穿刺活检，结果显示：纤维增生，中性粒细胞浸润。再次追问病史，患者无发热、局部皮温增高或皮肤颜色改变病史，暂未给出明确诊断。
2015—2017年间曾因颜面部皮疹及掌跖部脓疱疹前往多家医院皮肤科就诊，诊断为痤疮、掌跖部脓疱病，给予激素、维Ａ酸等药物治疗，痤疮及脓疱疹消退，但治疗停止后症状反复发作。
2017年8月，为求进一步诊治，来我院就诊，以“双肩部疼痛2年，加重1个月”为主诉收入我科。入院后体格检查：双侧锁骨近端、胸锁关节及胸骨柄处皮肤隆起，皮温及皮肤颜色正常，可触及骨性增生，压痛（＋），左锁骨近端压痛尤为明显，左肩关节活动明显受限，双上肢感觉、运动、血运良好。双手掌及双足底可见广泛脓疱疹，伴有大面积皮肤脱落，无明显渗出（见图1）。
辅助检查
入院后行双肩部三维ct示左侧锁骨内侧、中间1／3交界处骨质不连，并见骨痂形成，双侧锁骨、第1肋骨骨性联接，胸骨柄骨质密度不均（见图2）。骶髂关节ct示右侧骶髂关节面模糊，关节面硬化、骨质密度增高，关节间隙变窄（见图3。肺ct示右肺陈旧性炎性改变；腹部超声：脂肪肝、胆囊多发结石、胆囊多发息肉性病变、胆囊内等回声结节。
化验室检查如下：超敏c反应蛋白＞10mg／L，抗O试验131iU／mL，类风湿因子＜20．0iU／mL，c反应蛋白12．8mg／L；人类白细胞抗原B27为阴性；抗核抗体（核均质型）＜1︰1titer，抗核抗体（核颗粒型）＜1︰1titer，抗核抗体（胞浆颗粒型）＜1︰1titer，抗核抗体（着丝点型）＜1︰1titer。
诊断情况及治疗方案 结合患者症状、体征、影像及实验室检查，初步诊断SAPHO综合征，给予非甾体抗炎药物，暂时缓解症状，但患者主要不适为左锁骨病理性骨折处疼痛（见图4），经全科病例讨论，决定积极手术治疗，拟行切开病灶区锁骨切除骨水泥及人工骨填充钢板螺钉内固定术，将切除病灶区组织行病理学检查，解决患者疼痛同时进一步排除肿瘤等其它疾病导致骨折可能。
手术方法
取左锁骨近端弧形切口，切开长约10CM，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，钝性分离，见锁骨近端增生，近端1／3处骨质不连续，局部骨质结构不规则，断端骨质增生、硬化，周围软组织慢性炎性改变，将骨折远近端不规则骨质切除约4CM，并取部分周围软组织行病理学检查，骨水泥混合人工骨骨条塑型后充填骨缺损处，待骨水泥充分冷却坚固后，取合适钛合金锁定钢板覆盖骨折断端及骨水泥，逐一钻孔，选合适螺钉逐一拧入。被动活动肩关节，未见锁骨骨折端异常活动，骨折固定稳定确切（见图5）。
术后病理标本分2部分送我院及黑龙江省肿瘤医院检查。我院病理回报：送检（左锁骨骨折处）组织炎性改变伴骨痂形成。黑龙江省肿瘤医院病理回报：左锁骨镜下见不同分化程度的编织骨及骨小梁间纤维组织，并见灶性软骨组织，组织形态符合骨折后继发改变。2处病理结果均排除肿瘤、特异性感染导致病理性骨折可能，符合SAPHO综合征疾病特点，进一步印证诊断准确。术后给予换药及对症治疗，Ⅰ类切口／甲级愈合，2周后拆线，患者双肩部疼痛症状明显缓解并出院，出院后坚持服用非甾体类抗炎药物、泼尼松片、柳氮磺胺吡啶片，6个月后随访，患者左锁骨病理性骨折处愈合良好，左肩活动范围良好，痤疮、双手掌及双足底脓疱病均未见复发。
讨论
1987年由charnot等经过归纳提出SAPHO综合征的命名，皮肤损害表现主要为掌跖脓疱病、重症痤疮、化脓性汗腺炎等，骨骼受累表现为慢性关节炎、骶髂关节炎，前上胸壁骨肥厚等。本病的发病机制尚不清楚，但大多认为与痤疮丙酸杆菌导致的异常免疫反应有关。
前上胸壁受累是该疾病骨损害的主要表现，具体为骨炎和骨肥厚。该例患者主要表现正是锁骨胸骨端、胸骨柄、第一肋骨骨肥厚，并伴有第一胸肋关节骨性增生连接。大部分SAPHO综合征患者的关节炎表现为溶骨性炎症，主要为关节疼痛，严重可出现局部红肿、皮温升高，后期出现骨质增生硬化，局限性骨膜反应，形成肥厚性骨炎，但国内外尚无病理性骨折报道。本病例对于探究SAPHO综合征的致病机理提供了新的论据。目前认为其机制主要与免疫、感染有关。SAPHO患者病灶可分离出痤疮丙酸杆菌，它能够激活炎性细胞，通过炎性细胞的免疫调控过程释放TNF－α和IL－1β、进而使得IL－8增加，相反IiL－10减少，使得炎性递质失衡，自身炎症反应过度放大。有报道证明自身免疫性骨关节炎的发生可能与脯氨酸－丝氨酸－苏氨酸磷酸酶相互作用蛋白2因子有关。这些病因报道多证明自身免疫性反应导致溶骨性破坏，进而出现局部骨质疏松，可能出现病理骨折风险。
该例患者早期出现单侧骶髂关节炎表现，免疫学检查中抗核抗体、类风湿因子及人类白细胞抗原B27为阴性，完全符合SAPHO综合征表现。据报道在本病患者中只有4％～30％患者HLA－B27可为阳性，而骶髂关节炎发生率在13％～52％。骶髂关节炎多为单侧髂骨区域的骨硬化并骨肥厚，严重的患者后期可出现溶骨性破坏表现。而相反强直性脊柱炎多为双侧发病，可做疾病鉴别。
该疾病随着病例数量不断增加，诊断标准也进一步明确。2003年Kahn等提出符合以下5条任意1条即可诊断本病：ａ）严重型痤疮伴或不伴有骨关节病；b）掌跖脓疱病伴或不伴有骨关节病；c）儿童慢性复发性骨髓炎；d）骨关节病伴或不伴有炎性肠病并同时除外感染性骨炎和肿瘤骨转移；e）成人前上胸壁骨肥厚或骨炎。这款诊断标准中，反复强调掌跖脓疱病和严重型痤疮等特征性的皮肤表现，如果这些表现复合关节炎改变的患者即可明确诊断。本例患者完全符合以上诊断标准。
对于SAPHO综合征的治疗方案尚没有统一的治疗指南，目前多采用对症治疗，以缓解患者疼痛为主要目的。一线用药主要采用非甾体类抗炎药物，能较大程度缓解症状，如果效果不佳，可使用抗风湿类药物，必要时适当配合少量激素治疗，不主张大剂量使用激素，在患者症状顽固或反复发作时，可考虑复合用药，即非甾体类抗炎药物、抗风湿类药物、激素联合使用，最大限度减轻每种药物由于用量过大造成的副反应。有相关报道证明抗生素治疗有一定疗效，其中大环内酯类和甲氧苄氨嘧啶效果最为明显，机制主要与药物可以透过细胞膜杀灭痤疮丙酸杆菌有关。生物制剂作为新兴药物被证明更加安全、有效，如英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、阿那白介素等，据研究报道，此种药物对于骨炎和骨肥厚效果明显，但由于价格相对昂贵，临床使用并不普及。
通过本例疾病报道，大部分SAPHO综合征患者的关节炎表现为溶骨性炎症，出现骨破坏、骨吸收。降钙素可以早期使用，促进成骨、抑制破骨作用，进而减轻骨痛。如果效果不佳，可以使用二膦酸盐类药物，如唑来膦酸、阿伦磷酸盐等，临床使用证明在缓解顽固性骨痛，改善患者生活质量方面效果很好。同时，早期发现、早期控制骨破坏，可以避免病理性骨折的发生，减少患者痛苦。
SAPHO综合征的治疗多以保守对症治疗为主，但如果出现本例疾病中的锁骨病理性骨折，单纯保守治疗效果不佳，需要手术进行干预。本病例创新采用人工骨条桥接、骨水泥填充加钛板内固定术，既通过局部高温处理、扩大切除加骨水泥占位避免了局部复发风险，又充分保证了骨折断端稳定性，恢复了肩关节的正常活动范围。
SAPHO综合征病例数量有限，本例出现病理性骨折更为少见，极易造成误诊，治疗更加缺乏依据，本病例对于SA-PHO综合征的手术治疗开创了先河，病例随访证明患者症状明显改善，关节功能得到了最大程度康复，有一定临床意义。但同样暴露了本病确诊时限过长，治疗不够及时，通过本例SAPHO综合征合并锁骨病理性骨折病例的学习，希望能够提高该病的早期诊断治疗率，减轻患者痛苦。
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