无症状性菌尿诊治 全新的权威指南来啦
2019-04-10 方崇国 泌外时间
无症状性菌尿（ASB）无症状性菌尿（ASB）是指患者的尿液中有一种或多种细菌生长，其数量达到一定标准（≥ 105 个菌落单位 / 毫升或 ≥ 108 个菌落单位／升)，但是患者不存在尿路感染的体征或症状（不论是否存在脓尿）。在一些健康女性和泌尿生殖系统异常而影响排尿的患者中，ASB 是一个常见问题。那么，临床上对于 ASB 患者如何管理呢？2005 年，美国感染病学会（IDSA）发布了一份指南
无症状性菌尿（ASB）
无症状性菌尿（ASB）是指患者的尿液中有一种或多种细菌生长，其数量达到一定标准（≥ 105 个菌落单位 / 毫升或 ≥ 108 个菌落单位／升)，但是患者不存在尿路感染的体征或症状（不论是否存在脓尿）。
2005 年，美国感染病学会（IDSA）发布了一份指南，专门为成人 ASB 的管理提供建议。该指南指出，在接受侵入性泌尿外科手术前或在孕妇中，建议对 ASB 进行筛查或治疗。对于健康女性，老年人，糖尿病患者，留置导管或脊髓损伤的人，不建议对 ASB 进行治疗。但该指南未涉及儿童和一些成年人群，如中性粒细胞减少症患者，实体器官移植和非泌尿外科手术的患者。
2019 年，IDSA 关于无症状性菌尿管理的指南在 2015 年指南的基础上做了更新，纳入了现有的新证据，考虑了原来指南中未涉及的人群，还涉及 ASB 高发人群（如脊髓损伤患者或老年人）中症状性尿路感染的临床表现。 下面我们一起来学习下 14 条关于无症状性菌尿的建议。
1.是否应该对儿童进行 ASB 筛查或治疗？
在婴儿和儿童中，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，低质量证据）。
2.是否应该对健康非孕期女性进行 ASB 筛查或治疗？
对于健康的绝经前妇女，非妊娠妇女或绝经后妇女，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，中质量证据）。
3.是否应该对孕妇进行 ASB 筛查或治疗？
(1). 对于孕妇，建议筛查或治疗 ASB（强推荐，中质量证据）。
(2). 对于患有 ASB 的孕妇，建议进行 4～7 天的抗菌治疗（弱推荐，低质量证据）。
备注：治疗的最佳持续时间根据给定的抗菌药物而有所不同；应该使用最短的有效疗程。
4.是否应该对居住在社区的功能受损的老年人，或长住护理中心的老年居民进行 ASB 筛查或治疗？
(1)在社区居住的功能受损的老年人中，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，低质量证据）。
(2)对于长期住护理中心的老年人，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，中质量证据）。
5.在功能或认知障碍的老年人中，哪些非局部症状可以区分 ASB 和症状性尿路感染？
(1) 对于患有功能（或）认知障碍，伴有菌尿和谵妄，且无局部泌尿生殖系统感染症状或其他全身感染体征（发热或血流动力学不稳定）的老年患者，建议评估其他原因并仔细观察，而不是对菌尿采用抗菌治疗（强推荐，极低质量证据）。
(2) 对于患有功能和（或）认知障碍，伴有菌尿，且无局部泌尿生殖系统感染症状或其他全身感染体征（发热或血液动力学不稳定）的老年患者，突然病情恶化，建议评估其他原因并仔细观察，而不是进行抗菌治疗（强推荐，极低质量证据）。
备注：本建议高度重视滥用抗菌治疗的不良后果，如梭状芽孢杆菌感染，抗生素耐药性增加或药物副作用，目前没有证据表明抗菌治疗对这类弱势群体有益。
对于菌尿患者，如果出现发烧和其他全身体征，这些都提示与严重感染（败血症）相关，但是没有找到局部致病原，应开始针对泌尿道和非泌尿道微生物进行广谱抗菌治疗。
6.是否应该对糖尿病患者进行 ASB 筛查或治疗？
对于糖尿病患者，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，中质量证据）。
备注：该建议是从主要涉及女性的研究中得出，不针对男性患者。
7.是否应该对接受肾移植的患者进行 ASB 筛查或治疗？
在接受肾移植术后 1 个月以上的患者中，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，高质量证据）。
备注：在肾移植后的第 1 个月内，没有足够的证据支持或反对 ASB 的筛查或治疗。
8.除肾移植外，接受其他实体器官移植的患者是否应该进行 ASB 筛查或治疗？
对于非肾脏实体器官移植患者，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，中质量证据）。
备注：本建议高度重视滥用抗菌药物的后果，以防止多耐药生物形成或艰难梭菌感染。
在非肾脏实体器官移植患者中，症状性尿路感染并不常见，由此引发的不良事件也不常见。
9.是否应该对中性粒细胞减少症患者进行 ASB 筛查或治疗？
对于高危的中性粒细胞减少症患者（中性粒细胞绝对计数< 100 个/立方毫米，化疗后时间 ≥ 7 天），是否筛查或治疗 ASB 没有统一定论（数据不足）。
备注：对于按照当前护理标准管理的高危中性粒细胞减少症患者，尚不清楚 ASB 发生的频率和发展为症状性尿路感染的可能。低危的中性粒细胞减少症患者（中性粒细胞绝对计数> 100 个/毫米，化疗后时间 ≤ 7 天，临床稳定） 只有非常小的感染风险。
10.是否应该对脊髓损伤后排尿障碍的患者进行 ASB 筛查或治疗？
对于脊髓损伤患者，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，低质量证据）。
备注：脊髓损伤患者的尿路感染的临床体征和症状可能不像普通患者那样典型。在决定是否治疗菌尿症时，应考虑这些患者尿路感染的非典型表现。
11.是否应该对留置尿管的患者进行 ASB 筛查或治疗？
(1)对于短期留置导尿管（< 30 天）的患者，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，低质量证据）。
(2) 对于留置导管的患者，在拔除导管时，是否筛查或治疗 ASB 没有统一定论（数据不足）。
(3)对于长期留置导管的患者，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，低质量证据）。
备注：对于短期和长期留置耻骨上导尿管的患者，其管理类似于留置普通导尿管的患者。
12.是否应该对非泌尿外科择期手术的患者进行 ASB 筛查或治疗？
对于接受非泌尿外科择期手术的患者，不建议筛查或治疗 ASB（强推荐，低质量证据）。
13.是否应该对接受腔内泌尿外科手术的患者进行 ASB 筛查或治疗？
(1) 对于将要接受与粘膜损伤相关的内镜泌尿外科手术的患者，建议在手术前筛查或治疗 ASB（强推荐，中质量证据）。
备注： 在菌尿情况下，侵入性腔内手术是在严重污染的环境中，有相当大的风险。本建议高度重视败血症的严重术后并发症。其他外科手术的高质量证据表明，对于污染或半污染手术，围手术期抗菌药物使用都具有重要的益处。
(2) 对于将要接受内镜下泌尿外科手术的患者，建议在手术前进行尿液培养，并开具靶向抗菌治疗的处方，而非经验性治疗 (弱推荐，极低质量证据)。
(3) 对于将要接受泌尿外科手术的 ASB 患者，建议采用短程 ( 1 或 2 剂) 的抗菌治疗 (弱推荐，低质量证据)。备注： 抗菌治疗应在手术前 30～60 分钟开始。
14.对于接受泌尿外科设备植入术或与泌尿外科设备一起生活的患者，是否应该进行 ASB 筛查或治疗？
(1) 对于计划接受人工尿道括约肌或阴茎假体植入手术的患者，不建议筛查或治疗 ASB（弱推荐，极低质量证据）。
备注：所有患者在手术前都应接受标准的围手术期抗菌预防。
(2)对于与泌尿外科植入设备一起生活的患者，不建议筛查或治疗 ASB (弱推荐，极低质量证据)。
参考文献：
Nicolle LE， Gupta K， Bradley SF， et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria： 2019 Update by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clin Infect Dis. 2019
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