坎格雷洛、普拉格雷、替格瑞洛：孰优？

作者：河北医科大学第二医院 傅向华 肖宇杨

在2015 TCT会议上，三位医生针对行PCI术的STEMI患者对坎格雷洛、普拉格雷和替格瑞洛的选择进行讨论。

【坎格雷洛】

新西兰奥克兰医院的Harvey D. White医生对坎格雷洛的药理学机制及其在STEMI患者中的应用进行了探讨。White称，由于延迟的生物活性、吗啡的应用、机械通气、呕吐、心源性休克、强效镇静以及低体温等因素的影响，在紧急情况下，通过口服普拉格雷或替格瑞洛等制剂可能无法达到理想的血小板抑制效果。而静脉应用坎格雷洛可在1-2分钟内迅速抑制血小板聚集，其药效可持续约1小时，明显短于口服抗血小板药物。将近11%的ACS患者可能需要行外科靶血管重建，而口服P2Y12受体拮抗剂后需要3-9天才能使血小板功能恢复。已有证据表明相比氯吡格雷，坎格雷洛可以显著降低支架内血栓的形成，而相比普拉格雷和替格瑞洛，坎格雷洛可以降低出血风险，因此坎格雷洛更适于应用在临床治疗中。

【普拉格雷】

德国慕尼黑伊撒尔心脏中心Sigmund Silber医生认为，现阶段仍需进一步开展针对坎格雷洛、普拉格雷和替格瑞洛的临床随机研究从而证实坎格雷洛对于STEMI患者的临床疗效。然而，类似研究尚未开展。现阶段针对抗血小板聚集药物的主要临床试验包括TRITON-TIMI 38, PLATO和CHAMPION PHOENIX试验，后者促使美国在2015年6月通过了坎格雷洛的上市。然而，这些研究并无对比意义。

在TRITON-TIMI 38和 PLATO研究中，入组患者均为ACS患者，而CHAMPION-PHEONIX研究中约44%为ACS患者。在TRITON-TIMI 38和 PLATO研究中，大多数患者应用血小板表面糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，然而在CHAMPION-PHEONIX研究中该比例为0。几个试验的终点试验也不相同。“现阶段尚未有基于证据的推荐。” Silber声称。

普拉格雷是SETMI患者最简单的用药选择，其药物禁忌症和警告少于替格瑞洛，例如，普拉给雷禁用于严重肝功能障碍患者，而替格瑞洛禁用于肝功能中重度异常者。此外，欧洲心脏病学会指南对于在首次医疗接触时予以P2Y12受体拮抗剂为I类推荐，然而救护车内静脉应用坎格雷洛尚不可行。Silber总结，虽然没有更多的证据支持普拉格雷的药效，但其仍是三种药物中的最佳选择。

【替格瑞洛】

意大利佛罗伦萨卡内基大学医院的Guido Parodi医生认为由于替格瑞洛可以降低ACS患者缺血事件的发生同时不增加大出血的风险，因此替格瑞洛应作为STEMI患者用药首选。在2015年3月已通过FDA批准的替格瑞洛可崩解剂型可使药物快速起效，然而，针对可崩解剂型和其他剂型或联合应用治疗的对比仍需进一步探讨。Parodi称其“具有煽动性的个人观点”为：“针对STEMI患者，你可在任何时间、任何地点、任何方式、予以任何对象替格瑞洛，且无需考虑后果。”