CSCO2018现场速递│ 晚期肠癌的精准和规范化诊疗现状
2018-09-28 佚名 ioncology
2018年9月20日-22日，第21届全国临床肿瘤学大会暨2018年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会在厦门国际会议中心盛大召开。在本次大会上，北京大学肿瘤医院李健教授和王晰程教授分别就“结直肠癌精准治疗的现状与思考”和“结直肠癌肺转移的诊治规范与进展”两大方向进行主题报告，与会者受益匪浅。
2018年9月20日-22日，第21届全国临床肿瘤学大会暨2018年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会在厦门国际会议中心盛大召开。在本次大会上，北京大学肿瘤医院李健教授和王晰程教授分别就“结直肠癌精准治疗的现状与思考”和“结直肠癌肺转移的诊治规范与进展”两大方向进行主题报告，与会者受益匪浅。
近年来，随着靶向治疗疗效与基因分型相关研究的深入，靶向药物已成为结直肠癌个体化治疗和综合治疗的新选择。如何实现药物治疗（化疗、靶向及免疫治疗方式）的选择及疗效的长期监测？有赖于对肿瘤特异性驱动基因的精准判断。在结直肠癌领域中，RAS/RAF通路、PI3K通路、WNT通路的激活被认为是这类肿瘤发生发展的主要途径，也是目前分子靶向药物研发的主要方向。
病理特征
结直肠癌病理类型主要有腺癌、粘液腺癌和印戒细胞癌。其中，结直肠印戒细胞癌具有独特的临床病理特征：仅占整体肠癌的1% ，主要位于右半结肠，多累及年轻患者，常出现MSI-H以及BRAF突变，预后较差。本中心研究发现，含印戒细胞成分的IV期肠癌患者，其中位OS为14个月，远低于传统腺癌的23.4个月，且结直肠印戒细胞癌中印戒细胞成分比例>50%，预后更差。
分子特征
RAS/RAF通路
目前在III期结直肠癌中，KRAS/BRAF野生型患者的预后优于KRAS突变的患者，BRAF V600E的结直肠癌患者预后最差。除了KRAS外，今年ASCO第一报告NRAS突变的患者预后劣于KRAS突变的患者，而优于BRAF突变的患者。针对RAS/BRAF野生型的转移性结直肠癌，抗EGFR单抗已被证实能够有效抑制肿瘤的生长，延长患者的生存期。RAS突变患者的治疗选择仍是目前主要的治疗难点。迄今为止，尚没有成熟的RAS抑制剂在临床试验中被证实有效。对于这类患者多采用抗血管生成药物治疗。贝伐单抗联合化疗仍是KRAS突变转移性结直肠癌患者的主要治疗手段。另外，RAS下游通路抑制剂，如MEK抑制剂，也备受关注。由于这类药物副反应较大，难以有效地应用于临床。
BRAF突变分为BRAF V600E突变和非V600E突变，其中BRAF V600E突变预后最差。BRAF活性抑制后能够反馈性激活EGFR旁路活性，促进肿瘤的生长。因此，BRAF抑制剂通常会联合抗EGFR单抗与化疗药物治疗BRAF突变的转移性肠癌。然而并不是所有BRAF V600E突变患者的预后均不好。本研究中心与中山大学肿瘤防治研究中心合作，对BRAF V600E突变预后好（N=3）和差（N=3）患者分别在组织和血液水平上对其基因进行二代测序。初步结果显示，不同预后的BRAF V600E突变的肠癌患者，其组织DNA与外周血CtDNA在BRAF突变的状态与肿突变负荷的检测上存在显着差异，后期验证工作正在进行中。
MSI-H
MSI-H患者仅占晚期肠癌患者的3-5%。目前认为该类患者对化疗缺乏敏感性，但部分这类患者能从免疫治疗中获益。寻找MSI-H肠癌接受免疫治疗的疗效预测因子，依然是未来研究方向。值得专注的是，对于占绝大多数肠癌的MSS的患者，无法从免疫治疗中获益。那么如何将这些“冷肿瘤”变为“热肿瘤”也是目前研究的热点。采用不同药物如抗血管生成药物，激活患者体内的免疫活性，可能是治疗该类患者的选择之一。
HER-2
HER-2扩增占晚期肠癌患者的3-5%。该类患者接受抗HER-2治疗已经在多个小样本研究中初显疗效，有望为HER-2扩增的肠癌亚组人群提供新的治疗选择。尽管RAS/BRAF野生型而HER2扩增的肠癌无法从抗EGFR单抗治疗中获益，但抗EGFR单抗治疗联合抗HER2治疗能有效地缓解肿瘤的生长。同时，患者长期使用抗EGFR单抗耐药后会出现HER2扩增，采用抗EGFR治疗+曲妥珠单抗+拉帕替尼可能使该类患者获益。
结直肠癌肺转移的诊治规范与进展
结直肠癌肺转移占所有转移性结直肠癌的32.9%，而初发肺转移的患者达24.5%。单纯同时性和异时性肺转移各占晚期肠癌的11%和5.8%。肺脏已经成为了仅次于肝脏的第二常见转移部位。
单纯性可切除性肺转移
推荐对可切除的肺转移患者应积极采取根治性手术切除，若因肿瘤部位、预计残存肺功能、患者耐受性、患者意愿等因素综合考虑不适合手术的患者，可考虑进行放射治疗和消融术作为替代手段。
单纯性潜在可切除性肺转移
目前缺乏肺转移转化治疗方案的有效率数据，推荐参考肝转移的治疗方案：选用FOLFOX/CapeOX或FOLFIRI/CapeIRI或FOLFOXIRI方案，根据RAS/BRAF基因及原发灶部位选择靶向治疗。每6-8周由MDT团队评估疗效和可切除性，第一次评估的效果可作为转化能否成功的独立预测因子；转化成功的患者应尽早行根治性手术治疗。
单纯性不可切除性肺转移
不可切除肺转移患者应行姑息治疗，包括姑息性系统治疗和姑息性局部治疗。姑息性系统治疗原则应充分考虑治疗目的、药物毒性，可考虑联合或单药化疗±靶向治疗。原发灶或肺内肺外转移灶无法全部根治性切除时，针对肺转移灶（全部或部分）的局部治疗手段。
肺转移合并≥2处肺外转移
若除肺转移外，还存在≥2处其他转移时，推荐以全身姑息性药物治疗为主，治疗过程中根据药物疗效及肿瘤生物学行为，在MDT讨论下决定是否加用局部治疗。
结直肠癌肺转移的诊治规范形成相对统一的共识给予临床推荐。对于肠癌肺转移综合治疗依然有很多问题有待进一步解决，如纵膈淋巴结是否需要清扫、围手术期化疗及靶向治疗的意义和价值、肺转移患者合并可根治性切除的肝转移以及肺转移患者原发灶的处理。
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#规范化诊疗#
47
#规范化#
45
#精准#
37