以史为鉴，铭记疾病大流行带来的教训
2020-03-02 Siyu 医咖会
来自美国国家过敏和传染病研究所主任David M. Morens等三位作者在2020年2月26日刊发的NEJM发表观点文章“逃离潘多拉的魔盒——另一种新型冠状病毒(Escaping Pandora’s Box — Another Novel Coronavirus)”。通过这篇文章，我们可以看到人类建立了以人类为中心的生态系统，同时将人类推入了充满感染人畜共患病的危机之中。以史为鉴，让我们通过
来自美国国家过敏和传染病研究所主任David M. Morens等三位作者在2020年2月26日刊发的NEJM发表观点文章“逃离潘多拉的魔盒——另一种新型冠状病毒(Escaping Pandora’s Box — Another Novel Coronavirus)”。通过这篇文章，我们可以看到人类建立了以人类为中心的生态系统，同时将人类推入了充满感染人畜共患病的危机之中。以史为鉴，让我们通过认识人类历史上经历的人畜共患病，让我们有忧患之思。
1918年流感大流行的教训
1918年时的流感大流行可能是人类历史上最黑暗的时刻（五千万死亡，按比例，相当于现在我们全球人口中的2亿人死去）。在一个世纪中，这次流感成为了衡量其他疾病爆发严重程度的标尺。
当我们面对应对SARS-CoV-2冠状病毒引发的新冠肺炎危机时，我们应该铭记1918流感大流行带来的教训。在不到2个月的时间内，肺炎传遍了全中国，迁延至至少36个国家和地区，每一个传播者至少继发传播给另外两个人。WHO已将这次流行定性为“国际突发公共卫生事件”。如果我们的努力不能遏制病毒的传播，我们将不幸目睹另一次致命的全球大流行。
古希腊神话中的潘多拉魔盒（更确切地说，是古希腊用来盛酒的陶瓷坛）浮现了：上帝给了潘多拉一个魔盒让她不要打开。受人性弱点的驱使，她还是打开了，释放了魔盒里面的东西，导致了世界性的瘟疫和灾难。
当然，科学家明确告诉我们SARS-CoV-2冠状病毒不是从魔盒里面跑出来的：RNA测序结果显示病毒和潜伏在蝙蝠身体中的病毒十分相似，后续的流行病学证据显示，来自于蝙蝠的冠状病毒感染了中国野生动物市场中贩卖的某种动物（现在仍未明确这到底是哪种动物）。
人畜共患病兴起
我们最近见证了很多这样的人畜共患病，包括2003年来自蝙蝠的冠状病毒导致的SARS（一种由一种相近冠状病毒引发的呼吸窘迫综合征），SARS当年差点引发致命的全球大流行，但幸运地被全球及时的公共卫生应答遏制住，同时有点侥幸。17年后的现在，我们立于同样的险境。当我们在险境中，下一步命运会如何呢？
我们需要意识到现在世界上已多达78亿人口，各种混合因素（人类已改变的行为、环境变化、不当的全球公共卫生机制）将更加容易将不明的动物病毒传至人类，导致危机。我们一手建立了以人类利益为主导的全球生态系统，同时这也是动物病毒浮现和寻找新宿主的温床。
尤其是在遗传上容易变异的RNA病毒，拥有着超高的突变率，数年间可高达百万次，在这种人类建立的新生态模式下，它们非常容易找到新宿主。对于人类来说，基因组变异1%需要花费800万年。相比之下，许多动物携带的RNA病毒在一天左右就可以多次变异，变异比例可以达到基因组的1%之上。所以不难理解为什么我们目睹了越来越多的人畜共患病病毒的兴起。
我们可以慢速回放一百年前全球流行的流感病毒是怎么从野外水鸟传至人类，再引发人传人的。一个鸟类的病毒变异成了人类的病毒。冠状病毒的浮现是从另外一个路径，但是原理是类似的：SARS、MERS、2019新型冠状病毒均与引起地方性动物病的蝙蝠病毒有关。
这两种SARS冠状病毒的情况惊人地相似，包括都是起源于，蝙蝠感染至野生动物市场贩卖的动物，以至于病毒传向拥挤的人群，然后在转换宿主至人后指数型地传播。这样的野生动物市场也导致过鸟类动物流行病，外传至人类，由适应于家禽的病毒H5N1和H7N9导致了小范围的流行。现在人类的行为已经导致了两次冠状病毒的近期世界性的流行和“禽流感”带来的全球性致死病例。
但是这仅仅是与人类行为有关的致死性病毒例子。HIV起源于灵长类动物，根据货车运送路线和沿途发生的性行为一路在非洲传播。埃博拉的源头仍然未明，但是其2014-2016在西非迅速传播开来，可能是和人们的恐惧和隐瞒相关，还与不完善的医疗基础设施和疫情上报系统、没有安全防护好的护理和丧葬习惯有关。
沙粒病毒的出现在阿根廷和玻利维亚导致的出血热与农业作业相关，玻利维亚的出血热在玻利维亚的沿路的建筑群传播，因为这些建筑为蓄水池依赖的可迁徙鼠类（传播的动物）提供了生长的温床。在东南亚，尼帕病毒从蝙蝠中传开，因为人类在富有蝙蝠居住的炎热地带大量养殖猪。因为蒸蒸日上的国际野生物交易，猴痘在美国发生。上世纪80年代，白纹伊蚊在全球范围内通过人类传播；在2014和2015年，我们目睹了白纹伊蚊为媒介导致的基孔肯雅热和寨卡病毒。
全球流行变得普遍
曾经与人类拥挤、人口流动、不完善的卫生情况相关的重大疾病流行，都没有发生过全球性的传播——比如公元6世纪、公元14世纪和后续发生的区域性瘟疫；从公元9世纪开始发生的流感流行；在公元18世纪末期和19世纪早期发生的霍乱流行。
然后全球性流行变得普遍，比如在1889，1918和1957年的流感——是通过铁路和轮船传播开来的。然后在1968年，流感首次因为飞机传播导致大流行，之后又有国际航班传播导致的急性肠道病毒性出血性结膜炎。
这些事件引领了现代流行病的趋势，因为在世界任何各地发生的疾病，都可能在第二天出现在你邻居的后院。我们现在已经达到了这种程度了，因为人口持续增长、拥挤的居住环境、人类的流动性、环境的改变，和与人类、动物相关的生态环境的复杂性导致了这种局面。卡通画家Walt Kelly在数十年前就说道：“我们遇到敌人了，那就是我们自己。”
我们会重蹈1918年的覆辙吗？
预防和控制未来流行病的发生是迫切的。遇到了2019新型冠状病毒，我们会重蹈1918年的覆辙吗？尽管我们无法目睹1918年大流行的开端，但是证据显示，无论它的源头在哪里，它都悄悄地传遍世界，导致了很多轻症，同时也导致了0.5%至1%甚至更高的致死率——这个死亡率在一开始无法引起重视，因为当时其他不相关的呼吸系统疾病也有较高的死亡率。
之后经过长而隐秘的传播，它几乎在城市中心的所有地方同时戏剧性地爆发。现在我们也意识到了，2019新型冠状病毒在早期也曾地理聚集性传播，1918年的流感和现在新冠有令人警醒的相似之处。如1918的全球性流感一样，2019新型冠状病毒也是呼吸道传播，有一定比例（现在仍未明确）的感染者只有前驱症状或没有症状，但是这些人可以传染病毒给其他人，且病毒具有高致死率。
面对新冠，我们已经迅速采取公共卫生行动阻断其成为全球性流行，如隔离患者、防止二次传播。但是哪些措施是有效的呢？大多数专家认为这些措施没有遏制1918流感的流行。事实上，在过去的一个世纪里，即使我们拥有疫苗和抗病毒药物，我们从来都没有完完全全地在社区水平上遏制住流感的传播。这可能是因为在有临床症状发生之前，多数的流感病例是没有症状、或有亚临床症状、未及时诊断，同时又发生了传播的。
当我们面对SARS-CoV-2冠状病毒时（这个病毒也有较长的潜伏期和连续时间间隔，同时有未知比例的无症状病毒感染者，和未知比例的无症状感染者传播情况），我们能做得更好吗？这个问题的答案是非常重要的，当我们无法有效地遏制传播，超过一定界限后，我们为遏制全球大流行的措施将会统统无效。希望我们不要太迟才发现，我们做的都没有用。
幸运的是，公共卫生的控制措施有可能把潘多拉魔盒事件倒带。如果我们什么都不做，我们将面临比一个世纪前流感大流行更加骇人的局面。正如近期诺贝尔奖获得者Joshua Lederberg哀叹流行病的著名演讲所说，“这是我们的智慧与病毒的基因互搏。”
现在的情况是，病毒的基因暂时胜利，它们进化出适应于人类的传染性且悄悄传播，至今仍然没有泄露出全部秘诀。但是我们人类正在加紧赶上。如果我们真的能赶上，我们将会领会古希腊诗人海希奥德的潘多拉神话，在这个版本里面，潘多拉成功阻止了魔盒里面一项东西的逃逸，里面描述到：“只有希望留下了……，希望在盒子的边缘留下了，没有飞走。”
原文链接：
https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2002106
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