OCC 2014：戚文航教授谈心衰患者中心律失常的治疗

东方心脏病学会议(OCC2014)上，上海瑞金医院戚文航教授介绍了心衰患者中心律失常的药物治疗方法。

上海瑞金医院戚文航教授

心律失常抑制与生存率、死亡率的矛盾关系

CAPS、CAST、CASTⅡ、IMPACT等临床研究显示，在缺血性心律失常治疗中，Ⅰ类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增加，这种现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。心律失常与心力衰竭互为因果，心律失常的出现或增多是心力衰竭加重或进展的反映，并不一定是导致死亡的原因;某些抗心律失常药物有致心律失常作用，对心肌收缩和传导的抑制，增加患者死亡率。

治疗

戚教授指出，目前尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心力衰竭患者预后，对无症状、非持续性室性或室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗(除β受体阻滞剂以外);而对心房颤动和持续性快速室性心律失常主张积极治疗。

治疗原则是以心力衰竭心律失常的病理生理为治疗目标，而非针对心律失常本身，即上游或前因性治疗。包括以下几方面：

1、积极治疗心力衰竭、原发病、诱因和纠正电解质紊乱;

2、主要药物治疗为β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂(RASI)ACEI/ARB、胺碘酮;

3、应避免应用Ⅰc类药物(除偶用于急诊治疗或与β受体阻滞剂联合应用);

4、介入或器械治疗包括置入型心律转复除颤器(ICD)、心脏再同步化治疗(CRT)、心脏再同步除颤器(CRT-D)，对于心力衰竭合并心房颤动或心力衰竭合并室性心动过速可进行消融治疗。

其中;β受体阻滞剂是心力衰竭治疗的基石，虽然并不显著降低心律失常，但可显著降低患者猝死及心血管死亡和总死亡，使用心力衰竭耐受剂量，可单用或联合其他药物应用，包括胺碘酮、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、Ⅰc类抗心律失常药物。

胺碘酮可有效控制心律失常，降低心律失常死亡而不增加猝死及总死亡率，在心力衰竭心律失常治疗中的优势作用表现为治疗室性心动过速/ 室上性心动过速(VT\SVT;Ⅰ，A)，预防应用(Ⅲ，A)。

心力衰竭合并心房颤动治疗要点如下：

1、 心力衰竭伴心房颤动患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确(Ⅱb，C)，治疗主要目标为控制心室率及预防血栓栓塞合并症(Ⅰ，C)，心室率控制治疗，复律治疗、抗凝治疗。对于心力衰竭加重，Ⅲ、Ⅳ级心力衰竭或不稳定的Ⅱ级心力衰竭患者或持久性心房颤动患者不宜用决耐达隆。

2、心力衰竭合并持续性快速室性心律失常治疗的四大法宝：β受体阻滞剂、胺碘酮、ICD和电击治疗。