心肌梗死的常见误区及基层应对策略

前言

急性心肌梗死——心血管内科备受关注的急症，在我国专业医疗体系内不断被强调，但预后仍然未获得显著改善并达到拐点，提示其诊治仍存在众多的误区与不足，需要引起基层、专业医生的重视及持续改进，并制定有针对性的对策。

“时间就是心肌，时间就是生命”，这就要求基层医疗工作者必须掌握并提高对心梗的识别能力，以下几个方面容易产生误区，也是识别心梗的重要环节：不典型症状的鉴别、初始心电图的判读、早期处理、及时而果断的安全转运、围术期保证、术后管理、危险因素控制等。

不典型症状的识别及严谨思维的养成

识别典型胸痛并不困难，对于不典型胸痛，尤其是无痛性心肌梗死的识别，常常使得首诊医生受到很大困扰。

1.最常见的误诊原因——无痛性心肌梗死

首发症状不是胸痛的心肌梗死，如合并糖尿病的无痛性心肌梗死，可能表现为出汗、胸闷、憋气，类似低血糖反应，但如果持续不缓解，伴随生命体征改变且持续出汗需引起重视，尤其血糖不低、经血糖处理无法缓解的患者需警惕心肌梗死，这与糖尿病神经系统病变导致的痛觉改变有关，是最常见的误诊原因。

2.常见的误诊原因——处理危急症状忽视本源

患者直接表现出心衰、心律失常、晕厥的症状，往往使得临床医生更关注表象，忽视背后的诱因，或者忙于处理危急症状忽视本源，导致可能错过最关键的90分钟时间窗，延迟血运重建。基层全科医生多会面对患者多病共存的情况，疾病之间容易互相掩盖或加剧，对于严重威胁生命的几大类疾病一定做到心中有数，时刻绷紧这根玄。

实用对策：

自问：能排除危及生命的疾病吗？有可能是心肌梗死吗？这种必要的紧张度是对基层面对大量繁杂症状的重要安全保障，尤其对于经验不足的医生，是避免误诊的实用方法。

始终警惕以下几种情况：“不被预期的症状”“不明原因的症状”“处理困难的症状”，这是作为专科医生成长过程中减少犯错的重要思维方式，同样也适用于全科医生。

心肌梗死治疗中的常见误区

1.过分重视手术本身而忽视围术期管理

“尽快完成手术就没事了”，这是多数患者的思维方式。但作为临床医生，应当明确心血管是一段活细胞组成的“管路”，有损伤、修复、重构、收缩、舒张等众多生命表现形式。

基层全科医生往往会面对复杂的疾病，因此尽快地转运至上级医院是主要职责之一。但血运重建手术仅仅是救命的方式，而非一劳永逸的良方。举个例子，心肌梗死分为ST段抬高和非ST段抬高等类型，发病机制部分相同，围术期的处理方式却截然不同。

ST段抬高型心肌梗死更像没有代偿的大型交通事故造成交通完全阻断，需要尽快疏通并建立通道，否则没有好转的可能，因此直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的血运重建策略是最有效的方式。

非ST段抬高型心肌梗死更像未完全阻断的交通，部分代偿或长期慢性缺血（比如事故易发路段的长时间慢性拥堵），并未出现道路的完全毁损或梗阻，着急修路得不偿失，警察（药物）维持正常的秩序更为关键，因此围术期的药物准备是重中之重，否则，预后不佳。

实用对策：

了解心肌梗死不同分类的区别，有助于破除误区。因此手术重要，围术期管理同样重要的观念需牢记。

2.心肌梗死预后长期管理不足，导致复发

“我没什么症状，病已经好了，为啥还要吃药？”这是恢复期或慢性期心肌梗死患者的常见想法，基层医生应重视“防治一体”。

从体系上讲，基层医生更应肩负“防”的重任，持之以恒的宣教和细致入微的管理是心肌梗死预后改善最重要的核心，发达国家心脑血管疾病治疗有效性的拐点，很大程度是因基层管理的成就，而非血运重建手术本身。目前我国PCI手术已接近发达国家水平，但心肌梗死救治的结局却没有改善，可能与此有关。

抗血小板药物的规范应用，包括种类、剂量以及服用时间，调脂类药物的长期维持、不同危险分层的达标标准的落实。扩血管药物仅仅改善症状不能改善预后，心肌梗死防治的ABCDE策略、危险因素及综合生活方式的管理极其重要，直接决定预后，这些知识和信念首先要在基层普及并牢记，不能有任何含糊或妥协。