急性脑损伤患者的颅内压监测：何时、如何、应该监测什么

简介

虽然没有 I 级颅内压 （ICP） 监测建议，但通常用于格拉斯哥昏迷量表 （GCS） 评分为 3-8（II 级）的严重创伤性脑损伤 （TBI） 患者。即使对于患有GCS 9-12的中度TBI患者，也应考虑ICP监测是否存在ICP增加的风险。ICP监测对患者结局的影响尚未得到充分证实，但最近的研究报告了TBI患者早期死亡率（III级）的降低。没有应用ICP监测的标准协议。在需要脑脊液引流的情况下，通常使用脑室外引流。在其他情况下，通常使用实质ICP监测设备。硬膜下或非侵入性形式不适合ICP监测。ICP 的平均值是许多指南中推荐用于观察的参数。在 TBI 中，高于 22 mmHg 的值与死亡率增加相关。然而，最近的研究提出了各种参数，包括ICP高于20 mmHg的累积时间（压力-时间剂量），压力反应性指数，ICP波形特征（ICP的脉冲幅度，平均ICP波幅度）和大脑的补偿储备（储备-振幅-压力），这些参数有助于预测患者预后和指导治疗。与简单的ICP监测相比，需要进一步研究以验证这些参数。

介绍

根据最近的研究和专家共识，据了解，测量和调节颅内压（ICP）是最大限度地减少继发性脑损伤的关键过程，也是神经重症监护监测的关键组成部分。虽然监测治疗反应和评估ICP与监测血压一样被普遍接受，但仅建议将ICP监测的明确指征作为创伤性脑损伤（TBI）等疾病的指导水平。对于其他由脑损伤引起的急性重度疾病，可能存在相互矛盾的建议或根本没有ICP监测建议。这是由于缺乏更高级别的证据证明比较方案监测可显著改善结果，这表明比较方案监测的效用存在不确定性。

此外，关于ICP监测的应用还存在几个问题，例如是否适合实施（例如，脑室外引流管[EVD]与实质内引流管与其他类型），在实质内监测（IPM）的情况下传感器的适当位置的决定，ICP的阈值，要观察的参数（无论是ICP的平均值还是其他值）， 以及正常范围的定义。这些问题需要在实地进行讨论和研究。

值得注意的是，ICP监测领域正在进行中，随着新证据和共识的出现，目前的理解和建议可能会继续发展。本文对ICP监测的适应症、方法和主要指标进行了总结和讨论。

ICP 监测的适应症和临床效果

TBI

根据脑外伤基金会 2007 年发布的第三版指南，建议对格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分在 3 到 8 分之间、计算机断层扫描（CT）结果显示异常的所有存活患者进行 ICP 监测。其中包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝和基底腔受压（表 1）。即使没有异常情况，也建议 40 岁或 40 岁以上、单侧或双侧姿势异常（去大脑或去皮质）或收缩压低于 90 mmHg 的患者进行 ICP 监测（表 1）。然而，脑外伤基金会 2016 年第四版删除了这些建议，仅提供了 ICP 监测可降低院内和伤后 2 周死亡率的证据，评估结果为 IIB 级（level IIB)。

设定 ICP 监测的证据级别是基于 BEST:TRIP：创伤性脑损伤颅内压监测试验）和 4 项队列研究。BEST:TRIP试验是其中唯一的随机临床试验（RCT），该试验报告称，压力监测组和成像-临床检查组在6个月后的死亡率和格拉斯哥结果量表（GOS）扩展方面没有差异。然而，这些研究与其余高质量的队列研究不一致，其中考虑到了进行试验的南美地区的特定患者人群和医疗条件，因此结果的适用性存在局限性。因此，我们认为后续的 RCT 有可能会逆转 BEST:TRIP 试验的结果。

 由于对 ICP 监测本身是否能改善创伤性脑损伤患者的预后仍存在争议，人们一致认为需要对创伤性脑损伤患者的 ICP 进行适当管理。2014 年召开的神经重症监护多模式监测国际多学科共识会议强烈建议，当临床或影像学上认为存在 ICP 升高风险时，应进行 ICP 监测和基于方案的治疗。此外，2019 年召开的世界急诊外科学会会议也强烈建议，无论是否需要手术干预，在出现颅内高压的情况下都应进行 ICP 监测。2019 年西雅图国际严重创伤性脑损伤共识会议提出，维持至少 60 mmHg 的脑灌注压（CPP）是基本治疗的一部分。事实上，对 2017 年 CENTER-TBI 登记册中的 66 个中心进行的调查显示，58 家机构（91%）在 GCS 为 8 或以下且 CT 检查结果异常的病例中进行了 ICP 监测。

BEST:TRIP 试验仅根据是否存在 ICP 监测将患者分为几组。结果显示，与压力监测组相比，影像-临床检查组采用了更多的积极治疗措施，如高渗盐水、甘露醇和过度通气。因此，这表明应根据研究结果考虑 ICP 控制本身。脑外伤基金会指南中作为 ICP 监测依据的四项队列研究包括三项回顾性研究和一项前瞻性观察研究，前者有 1304 名参与者，后者有 216 名参与者。总之，这些研究报告称，ICP 监测本身可显著降低院内死亡率和两周死亡率。

最近，随着使用高分辨率 ICP 监测仪对 ICP 进行连续测量，被称为压力时间剂量 (PTD) 的参数已被用于测量 ICP（ICP）增加的负担。据报道，较高的 PTD 值与较差的治疗效果和存活率有关。此外，对 ICP 的趋势和波形进行分析，并将其纳入治疗范围，有望取得更显著的效果。

总之，尽管有关严重创伤性脑损伤患者 ICP 监测的 RCT 研究结果为负，但基于研究的局限性和高质量队列研究的结果，人们已达成共识，认为 ICP 监测是必要的。此外，分析 ICP 指导下的治疗对患者预后的影响以及使用高分辨率 ICP 监测开展研究也非常重要。

自发性蛛网膜下腔出血（SAH）  

在 SAH 病例中，ICP显著升高，特别是在 Hunt 和 Hess 分级或世界神经外科学会联合会分级较高的患者中。54%–81% 的患者经历过 ICP 超过 20 mmHg 的发作。严重的TBI表明需要ICP监测达成共识，但SAH不需要同等程度的共识。2014年，神经重症监护协会对非TBI患者进行了ICP监测调查。一致认为，对于有 ICP 升高风险的 SAH 患者，应考虑进行 ICP 监测，特别是在脑积水、脑室内出血 (IVH) 或低级别 SAH 可能性较高的病例中。作为多模式监测的一部分，通过 ICP 监测早期发现脑积水或迟发性脑缺血，对于分级较差、深度镇静或严重初始脑损伤且意识下降的 SAH 患者可能会受益（表 1）。然而，关于 ICP 监测对 SAH 患者结局和死亡率影响的证据有限，需要进一步研究。TBI中，重症病例进行ICP监测已达成共识，但SAH不如TBI那么强。

自发性脑出血（ICH）

颅内高压（IICP）在 ICH 患者中很常见。Meta分析显示，67%的患者经历过IICP事件，ICP超过20mmHg，这与死亡率密切相关。2022 年美国心脏协会/美国中风协会指南建议对 GCS 评分为 8 或更低的 ICH 患者进行 ICP 监测。对于 ICH 患者进行 ICP 监测的时机尚未达成共识，但建议除了用于脑脊液 (CSF) 引流目的外，在梗阻性脑积水和伴发 IVH 的情况下也应考虑进行 ICP 监测。临床有效性研究显示出不同的结果。一些研究表明，ICP监测组和非ICP监测组之间的死亡率或功能结果没有显着差异，但ICP监测组的感染率较高，且积极治疗的使用增加。MISTIE试验报告ICP监测组功能结果不良的发生率较高，死亡率较高。最近的一项研究报告称，ICP 监测可带来更好的功能结果和更低的死亡率，特别是对于 GCS 评分为 9-12 的患者（表 1）。总之，虽然 IICP 发生在 ICH 患者中，但对于 ICP 监测的必要性和适应症仍缺乏共识。需要进一步的研究，特别是关于长期结果的研究。

ICP 监测类型

脑创伤基金会第四版严重 TBI 治疗指南讨论了 ICP 监测的必要性和适应症，但没有关于监测设备类型的具体建议。该指南承认监测设备的选择应基于临床医生的经验和判断。这表明，在决定使用哪种特定监测仪时，治疗医生可以酌情考虑患者的个人特征、临床表现和可用资源等因素。它强调了临床专业知识和个性化决策对于确定 TBI 患者适当监测方法的重要性。

脑室内监测 (IVM)

Lundberg 引入了最早的 ICP 监测形式，至今仍是监测的黄金标准。换能器的参考点是门罗孔，与外耳道紧密对应，临床上方便作为参考。插入通常通过 Rt 执行。科赫的观点，但具体方法可能会根据考虑脑病理学的临床判断而有所不同。这是一种经济高效的监测类型，但它可以测量真实的 ICP 作为全球 CSF 压力。即使在初始插入后，它也允许从外部源重新校准。优点之一是能够通过治疗性脑脊液引流来控制 ICP，这会影响患者的治疗结果。此外，它还有助于 IVH 的引流并能够施用治疗药物。然而，与其他类型的ICP监测仪相比，这种方法出现出血和感染等并发症的风险更高。荟萃分析中报告的感染率范围为 0.7% 至 2.5%，甚至一些研究报告特定病例的感染率高达 27%。出血也是主要并发症，但出血对发病率和死亡率的显著影响较低，范围为 0.9% 至 1.2%。该方法的其他缺点包括错位、扭曲、由于凝块或蛋白质引起的阻塞，以及换能器位置对准确性的影响。考虑到该技术的 ICP 测量是在脑室内进行的，因此还应考虑与脑室顺应性相关的因素。因此，对儿童患者或 SAH 病例进行准确测量可能具有挑战性。当严重脑水肿导致脑室塌陷时，手术过程中可能会出现困难。

IPM

IPM 目前在世界各地得到应用，并考虑到脑损伤的各种特征。它通常被插入非优势额叶半球的白质中，这有助于局部 ICP 测量。然而，由于同侧和对侧之间存在显著的压力差异，IPM 可能会高估或低估总体 CSF 压力。

准确性是IPM的最大缺点。它不能准确反映整体脑脊液压力，并且在无法重新校准的情况下，零漂移可能是一个问题。研究报告称，Camino 或 Codman 等 IPM 设备在 24 小时内显示出零漂移，小于 0.8 mmHg，但当使用更长时间（5 天）时，观察到大约 0.6±0.99 mmHg 的差异。

IPM 有多种类型，包括光纤（卡米诺）、应变计微传感器（科德曼）、气动应变计（斯皮格博格）和 Neurovent-P ICP 监测器。光纤电缆的工作原理是将光发送到一个可移动的微型反射镜上，测量 ICP 变化对反射镜造成的变形。与其他类型的 IPM 相比，它的价格相对较高，但感染和出血的风险较低。但仍有可能出现光纤组件故障或失效的问题。

 另一种 ICP 监测器类型是应变仪微传感器，它由两个半导体应变仪组成，连接到导管尖端的薄隔膜上。该方法提供相对准确的测量，并在连接到 EVD 时允许脑脊液引流。导管尺寸小，适合应用于儿科或大脑的各个解剖部位。

 其他类型基于气动应变仪技术，采用气球尖端导管系统。它具有成本效益且准确，而且还可以通过监测器尖端同时引流脑脊液。

Neurovent-P ICP 监测仪通过导管尖端处被薄硅膜包围的电子芯片来测量 ICP。该方法同时测量ICP、脑组织氧分压和脑温，但仍缺乏临床数据。

IVM vs. IPM

与 IPM 相比，IVM 具有较高的操作难度、相对较高的感染风险以及因脑室形状或顺应性导致的测量不确定性。IVM 的显著优势之一是能够进行脑脊液引流。据Liu等人介绍，与IPM相比，IVM显示出较低的死亡率、良好的6个月GOS和较低的难治性颅内高压（IICP），表明它具有脑脊液引流的作用。因此，与 TBI 相比，IVM 更常用于高度需要治疗性脑脊液引流的 SAH 或 ICH 情况。Robba等人基于对42个国家146个重症监护病房的统计分析报告显示，IPM更常用于TBI（73%），而IVM则常用于SAH和ICH病例（54%）（表2）。

其他侵入式监测类型

人们已经进行了各种尝试来尽量减少脑组织损伤，主要是通过将导管插入不同位置（例如硬膜下或硬膜外腔）来测量压力而造成的。然而，这些尝试大多准确性较低。通过将导管插入腰部区域的腰部引流已用于 ICP 监测。然而，在颅内高压的情况下摆姿势会出现可靠性低和脑疝风险的问题。值得注意的是，除 IVM 和 IPM 之外的侵入性监测方法通常不适合监测 TBI 或与 IICP 相关的其他疾病患者的 ICP。在这种情况下，这些替代方法缺乏足够的准确性或可靠性来进行精确的 ICP 测量。

无创监测

由于IVM和IPM等侵入性监测存在出血和感染的风险，非侵入性方法受到关注。几项研究报告了通过经颅多普勒 (TCD) 超声检查、近红外光谱、鼓膜位移 (TMD) 和视神经鞘直径 (ONSD) 测量的不同类型的侵入性方法。

然而，目前尚无在准确性和实用性方面经过验证的实用方法。

TCD

TCD由Klingelhofer于1987年开发，通过间接评估大脑顺应性来测量大脑中动脉的血流速度，并通过收缩期峰值速度、平均流速、舒张末期速度和搏动指数等次级参数估计ICP。然而，与侵入式 ICP 测量相比，TCD 计算 ICP 的准确性存在局限性，误差高达 10 mmHg。此外，TCD难以预测所有病例的颅内高压，因而在临床上缺乏实用性。

ONSD

由于增加的 ICP 通过蛛网膜下腔的 CSF 压力传输到视神经，因此测量 ONSD 可以作为估计 ICP 的间接方法。它可以实时评估颅内顺应性。报告数据表明，颅内高压的测量具有 90% 的敏感性和 85% 的特异性。

TMD

基于 ICP 传输到耳蜗流体压力（影响镫骨偏移）的原理，TMD 可以在连续测量时检测 ICP 的瞬态变化。但ICP值的准确测量存在挑战，且存在需要正常镫骨反射、中耳压、耳蜗导水管等条件的限制。

瞳孔测量

瞳孔测量可以定量测量瞳孔对光反射的变化。研究发现，高 ICP 与瞳孔收缩速度有关，瞳孔大小 10% 的变化与颅内高压有关。连续ICP监测具有挑战性，当患者因眼球外伤而无法测量瞳孔时，应用困难。

ICP参数

如前所述，许多研究报告称，ICP 超过特定值会导致患者结果更差。因此，在治疗时已做出许多努力将 ICP 降低到该阈值以下。但存在争议的是，仅测量ICP平均值并力争降低到单一值以下不够全面。考虑到这一点，有可能探索通过 ICP 监测可以获得的不同变量，而不仅仅是平均值（表 3）。

压力反应指数（PRx）

PRx 是 TBI 管理中用于评估脑血管反应性的生理参数。它通过分析 ICP 和动脉血压 (ABP) 波形之间的相关性，量化大脑响应 ICP 变化调节脑血流的能力。PRx 呈阳性表明脑血管反应性受损，而负值表明自动调节完好。

PRx 监测提供有关大脑自动调节的实时信息，有助于指导治疗决策。PRx 值升高表明自动调节功能失调，反映预后不良，而负值或较低值表明自动调节完整，与更好的结果相关。

有研究表明 PRx 作为潜在的预后标志物，及其与 TBI 严重程度相关的功能结果的关联。Steiner 等人报道，在评估 TBI 患者中 PRx 的高值后，临床结果较差，死亡率增加。Liu 等人研究了 PRx 与脑血流量之间的关联，发现 PRx 较高且压力反应性受损，功能结果更差。总之，PRx 是 TBI 管理的一个有价值的工具，可以深入了解脑血管反应性并帮助优化脑灌注。临床医生可以使用 PRx 来优化 CPP 并预防继发性脑损伤。

PTD 是神经重症监护中采用的一个概念，用于量化大脑在特定持续时间内暴露于升高的 ICP 的累积暴露量。它是通过评估 ICP 超过定义阈值的持续时间和强度来确定的，通常设置 20 mmHg 的特定压力值。PTD 通过考虑压力水平和暴露持续时间来全面衡量大脑承受 ICP 增加的能力。Vik 等人于 2008 年进行的一项研究表明，根据 ICP 超过 20 mmHg 的持续时间计算得出的 ICP 累积剂量、Marshall CT 评分和患者临床结果之间存在更强的相关性。该研究提出，ICP 曲线下面积是管理 TBI 的更有价值的工具。这一发现导致了 PTD 概念的发展。Åkerlund 等人利用 CENTER-TBI 数据集进行的后续研究发现 PTD 与患者死亡率之间存在相关性。类似的发现表明，较高的 PTD 值与死亡率增加和不良后果相关，不仅在 TBI 患者中如此，在其他急性脑损伤人群中也是如此。这些发现表明 PTD 在各种急性脑损伤人群中的潜在适用性。

ICP脉冲幅度（AMP）/平均ICP波幅度（MWA）

AMP 和 MWA 都涉及测量 ICP 波形的脉冲幅度，但它们有不同的方法。AMP 基于 ICP 波形的幅度，而 MWA 根据 ICP 波形中的时间测量脉冲幅度。然而，之前的研究表明 AMP 和 MWA 值之间存在很强的相关性 (p<0.001)，表明它们可以一起检查。

根据 Radolovich 等人的一项研究，AMP 与 TBI 患者的大脑自动调节具有统计学上显着的相关性，这表明 AMP 在 TBI 患者的治疗中具有有益的作用。此外，Eide 等人报告称，与仅基于平均 ICP 值的治疗组相比，基于平均 ICP 和 MWA 值治疗的 SAH 患者组在 12 个月后表现出明显更好的功能结果。

AMP (A) 与平均压力 (P) (RAP) 指数之间的相关系数 (R)

RAP指数是反映短时间内平均ICP与ICP波形幅度之间相关性的系数。该指数接近0表示ICP可以增加同时保持有效的压力-容积补偿的状态。另一方面，RAP 值接近 +1 表明最小的体积变化会产生显著的压力差或不会发生压力变化。随着 ICP 继续增加，振幅 (AMP) 减小，在这种情况下，RAP 指数接近接近 -1 的负值。

值得注意的是，RAP 指数是一个相对较新的概念，需要进一步研究来验证其临床实用性并确定其在预测患者结果或指导管理决策方面的重要性。

加权ICP (wICP)

补偿性储备加权ICP或wICP的概念考虑了ICP与交易量之间的负相关性。其定义为wICP=(1−RAP)×ICP，其中RAP是储备-幅度-压力指数。Czosnyka 小组对单一机构内的 TBI 患者进行了一项研究，比较了 ICP 和 wICP 的测量值以及患者死亡率的预测值。虽然没有观察到统计学上的显著性，但 wICP 比单独的 ICP 更好地预测了死亡率。

据报道，在使用数据库的大规模研究中，与 ICP 相比，wICP 可以预测患者的生存或死亡率，并更好地反映患者的预后。这些研究结果表明，与单独的 ICP 相比，wICP 是更有效的结果预测因子，并能更好地了解患者预后。

值得注意的是，需要进一步的研究和验证研究来充分确定 wICP 的临床效用和意义，以预测患者结果并指导管理决策。

结论

ICP 监测对于急性脑损伤（包括 TBI）患者至关重要，特别是存在 IICP 危机的风险。它有助于治疗目标的确立、治疗评估和指导。目前认为侵入式 IPM 型 ICP 监测是最合适的，当需要脑室外引流时，可搭配 IVM 型。然而，仅依赖平均 ICP 值有其局限性。为了克服这个问题，最近应用了各种辅助参数。了解和利用这些参数有助于确定最佳 CPP 并维持脑血流量。这在多模式监测选项（包括脑组织氧合、脑血流量）和无法进行微透析应用的情况下尤其有价值。

来源：

Shim. Intracranial Pressure Monitoring for Acute Brain Injured Patients: When, How, What Should We Monitor. Korean J Neurotrauma 2023;19(2):149-161