美国医学会杂志（JAMA）评选出近期十年的十篇优秀文章

翻译：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司体外诊断事业部 何兵冰

深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司体外诊断事业部、美国罗斯威尔帕克综合癌症中心肿瘤外科 黄华艺

2019年的最后一天，美国医学会杂志JAMA总结发表了近10年来在该期刊上发表的10篇优秀论文，涵盖的内容广，使读者对美国在医学上的兴趣感到耳目一新。笔者把这10篇论文的题目、作者和发表日期进行了翻译，供感兴趣的读者进一步阅读原文。

第1篇

败血症和败血症性休克的第三次国际共识

（The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)）

作者：Mervyn Singer， MD， FRCP； Clifford S. Deutschman， MD， MS； Christopher Warren Seymour， MD， MSc； Manu Shankar-Hari， MSc， MD， FFICM； Djillali Annane， MD， PhD； Michael Bauer， MD； Rinaldo Bellomo， MD； Gordon R. Bernard， MD； Jean-Daniel Chiche， MD， PhD； Craig M. Coopersmith， MD； Richard S. Hotchkiss， MD； Mitchell M. Levy， MD； John C. Marshall， MD； Greg S. Martin， MD， MSc； Steven M. Opal， MD； Gordon D. Rubenfeld， MD， MS； Tom van der Poll， MD， PhD； Jean-Louis Vincent， MD， PhD； Derek C. Angus， MD， MPH

发表日期：2016/2/23

摘要：

上一版关于败血症和败血症性休克的定义于2001年修订，由于在败血症的病理生物学（器官功能、形态学、细胞生物学、生物化学、免疫学和循环学等）、管理和流行病学等方面取得了相当大的进展，败血症和败血症性休克的定义需要重新评估。

危重病医学会和欧洲重症监护医学会（Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine）召集了一个在败血症病理生物学、临床医学和流行病学等方面专家组成的工作组（共19人）来进行评估工作。先后通过会议、德尔菲程序、电子数据库分析和内部投票最终确定了败血症及败血症休克的定义及临床标准，后由国际专业协会进行同行审查和进一步确认（由31个协会进行审查确认）。

之前关于败血症和败血症性休克的定义存在着过于注意炎症；败血症、严重脓毒症和休克的模型存在偏差；全身炎症反应综合征（SIRS）诊断的特异性和敏感性不足等局限问题。经此工作组讨论，认为：1. 败血症应被定义为宿主对感染反应失去调控，引起可危及生命的多器官功能障碍。在临床中，器官衰竭评估（SOFA）增加2分或更多可表明器官功能障碍的存在，住院死亡率大于10%。2. 败血症休克应定义为败血症的一个子集，有特别严重的循环、细胞和代谢方面的异常，死亡的风险比单独败血症高。这些更新的定义，为败血症相关的流行病学研究和临床试验提供了更好的一致性，并促进败血症患者或有败血症风险的病人的早期认识和及时管理。

第2篇

2014年成人高血压管理的循证指南

----第八届全美联合委员会委员报告

（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults

Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)）

作者：Paul A. James， MD； Suzanne Oparil， MD； Barry L. Carter， PharmD； William C. Cushman， MD； Cheryl Dennison-Himmelfarb， RN， ANP， PhD； Joel Handler， MD； Daniel T. Lackland， DrPH； Michael L. LeFevre， MD， MSPH； Thomas D. MacKenzie， MD， MSPH； Olugbenga Ogedegbe， MD， MPH， MS； Sidney C. Smith Jr， MD； Laura P. Svetkey， MD， MHS； Sandra J. Taler， MD； Raymond R. Townsend， MD； Jackson T. Wright Jr， MD， PhD； Andrew S. Narva， MD； Eduardo Ortiz， MD， MPH

发表日期：2014/2/5

摘要：

高血压作为一种常见疾病，如果不及早发现并给予适当治疗，会引起心肌梗死、中风、肾功能衰竭和死亡等严重后果。病人希望通过对血压（BP）的控制而减少并发症发生的风险及所造成的负担；临床医生则希望通过合理的科学证据指导高血压的管理。第八届全美联合委员会（JNC 8）的专家组成员采用了严格的循证方法，在对文献进行系统回顾的基础上，对高血压病人的治疗阈值、目标和药物对成人高血压治疗等方面提出了科学的建议，为所有临床医生提供有价值的高血压治疗建议。

基于科学证据和专家意见，60岁或60岁以上的高血压病人血压控制指标为低于150/90mmHg，30-59岁的高血压病人的治疗目标为舒张压低于90mmHg；患有糖尿病或非糖尿病性慢性肾脏病（CKD）的高血压成人，推荐血压控制与60岁以下的高血压人群相同，为低于140/90 mmHg。在用药方面，非黑人高血压人群（包括糖尿病病人）中控制血压可使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂等药物。在黑人高血压（包括糖尿病）病人中，钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂被推荐作为首要治疗手段。此外，有证据显示，对CKD患者使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂进行首要或辅助的降压治疗可改善肾脏疾病的预后。

指南的建议需结合临床，依据每位病人不同的病情特点进行血压控制方案。

第3篇

治疗单纯急性阑尾炎：抗生素治疗还是阑尾切除术

-----APPAC随机临床试验

（Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis

The APPAC Randomized Clinical Trial）

作者：Paulina Salminen， MD， PhD； Hannu Paajanen， MD， PhD； Tero Rautio， MD， PhD； Pia Nordstr？m， MD， PhD； Markku Aarnio， MD， PhD； Tuomo Rantanen， MD， PhD； Risto Tuominen， MPH， PhD； Saija Hurme， MSc； Johanna Virtanen， MD； Jukka-Pekka Mecklin， MD， PhD； Juhani Sand， MD， PhD； Airi Jartti， MD； Irina Rinta-Kiikka， MD， PhD； Juha M. Gr？nroos， MD， PhD

发表日期：2015/6/16

摘要：

单纯性急性阑尾炎可通过外科手术和抗生素的使用进行治疗，为了比较这两种方法的治疗效果，此文收集了530名年龄在18至60岁之间，于2009年11月至2012年6月在芬兰多家医院就诊，通过CT明确阑尾炎诊断的病人，对其随机进行抗生素治疗（静脉注射厄他培南，后口服左氧氟沙星和甲硝唑）或阑尾切除术，并在1年内进行随访。

通过术后病理和随访发现，在接受抗生素治疗的单纯性阑尾炎病人中，大多数在1年的随访期内证实不需要进行阑尾切除术，而需要阑尾切除术的病人也并未出现明显的并发症。此外，经抗生素治疗的病人在1年内的随访评估中，并未表现出劣于阑尾切除术病人的治疗效果，这些结果表明，在CT证实简单急性阑尾炎后，应在抗生素治疗和阑尾切除术之间经综合考虑做出诊疗决定。

第4篇

老年人的血压控制（强化或标准）与心血管疾病的预后

----临床随机试验

（Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years

A Randomized Clinical Trial）

作者：Jeff D. Williamson， MD， MHS； Mark A. Supiano， MD； William B. Applegate， MD， MPH； Dan R. Berlowitz， MD； Ruth C. Campbell， MD， MSPH； Glenn M. Chertow， MD； Larry J. Fine， MD； William E. Haley， MD； Amret T. Hawfield， MD； Joachim H. Ix， MD， MAS； Dalane W. Kitzman， MD； John B. Kostis， MD； Marie A. Krousel-Wood， MD； Lenore J. Launer， PhD； Suzanne Oparil， MD； Carlos J. Rodriguez， MD， MPH； Christianne L. Roumie， MD， MPH； Ronald I. Shorr， MD， MS； Kaycee M. Sink， MD， MAS； Virginia G. Wadley， PhD； Paul K. Whelton， MD； Jeffrey Whittle， MD； Nancy F. Woolard； Jackson T. Wright Jr， MD， PhD； Nicholas M. Pajewski， PhD； for the SPRINT Research Group

发表时间：2016/6/28

摘要：

在75岁或以上的老年高血压病人中，收缩压（SBP）的治疗目标并不明确，此文为比较收缩压治疗的标准目标（<140mmHg）和强化目标（<120mmHg）对病情的影响，收集了自2010年10月20日到2015年8月30日的75岁及以上的入组病人2636例，随机分组为收缩压治疗强化目标组（n？=？1317）和标准目标组（n？=？1319）进行治疗，并观察心血管疾病并发症（主要包括非致命性心肌梗死、未导致心肌梗死的急性冠状动脉综合征、非致命性卒中、非致命性急性失代偿性心力衰竭和心血管原因死亡）的发生情况。

结果显示，和标准目标组（<140mmHg）相比，病人收缩压控制强化目标组的病人（<120mmHg），致命和非致命性心血管事件的发生率以及任何原因导致的死亡可显着降低。

第5篇

一种经视网膜眼底照片检测糖尿病视网膜病变的深度算法的开发与验证

（Development and Validation of a Deep Learning Algorithm for Detection of Diabetic Retinopathy in Retinal Fundus Photographs）

作者：Varun Gulshan， PhD； Lily Peng， MD， PhD； Marc Coram， PhD； Martin C. Stumpe， PhD； Derek Wu， BS； Arunachalam Narayanaswamy， PhD； Subhashini Venugopalan， MS； Kasumi Widner， MS； Tom Madams， MEng； Jorge Cuadros， OD， PhD； Ramasamy Kim， OD， DNB； Rajiv Raman， MS， DNB； Philip C. Nelson， BS； Jessica L. Mega， MD， MPH； Dale R. Webster， PhD

发表日期：2016/12/13

摘要：

深度学习（Deep Learning）是机器学习算法的一种，它学习数据样本的内在规则和层次，在学习中获得的信息可帮助对文字、图像和声音等信息进行解释，而最终目的是让机器有分析学习能力，可识别数据。本文希望通过深度学习建立糖尿病视网膜病变和视网膜黄斑水肿的自动检测算法。

一种被称为“深卷积神经网络（Deep convolutional neural network）”的用于图像分类的特殊类型神经网络，被训练对128？175个视网膜图像的回顾性开发数据集进行分析，这些数据在2015年5月至12月间，由54名美国执业眼科医师和眼科资深住院医师对糖尿病视网膜病变、糖尿病性黄斑水肿及其图像分级进行了3至7次评分。2016年1月和2月，再次使用两个独立的数据集（EyePACS-1和Messidor-2）对得到的算法进行了验证，这两个数据集由至少7名美国委员会认证的眼科医生进行了评分，评分者之间的一致性高。

基于眼科专家小组的参考标准，发现此算法评估糖尿病视网膜病变（RDR，定义为中度和重度糖尿病视网膜病变 ）具有较高的敏感性和特异性。此算法需进行进一步的研究，确定其在临床环境中应用的可行性；并与当前眼科评分相比，评估该算法是否可以改善疾病的诊疗和预后。

第6篇

美国医疗改革

----取得的进展和下一步举措

（United States Health Care Reform

Progress to Date and Next Steps）

作者：Barack Obama， JD

发表日期：2016/8/2

摘要：

《负担得起医疗法案》是美国自1965年建立医疗保险和医疗补助制度以来颁布的最重要的医疗立法。此法案旨在提高医疗服务的可获得性、能负担性和质量。本文通过分析1963年到2016年初，从政府机构获得的数据和其他公开的数据，以及公布的研究结果，回顾影响医改决定的因素，总结迄今为止法案的成效，并给予改善医疗制度的建议，并从《负担得起医疗法案》中总结公共政策的经验教训。

通过调查和总结，《负担得起医疗法案》在解决美国医疗体系可获得、能负担和医疗质量方面取得了重大进展。自其立法以来，美国的未参保率下降了43%，并在医疗服务中改善了可获得性（如无法负担医疗费用的非老年成年人的比例约减少了5.5个百分点）、增加了财政保障（如获得医疗补助的每人约减少600-1000美元的债务）和提高了健康水平（如健康状况一般或较差的非老年人比例下降了3.4个百分点）。此外，此法案还对医疗支付体系进行改革（约有30%的传统医疗保险支付改革为捆绑支付或责任医疗机构支付等替代支付模式）。这些改革和伴随的改变使得每个参保者的医疗保健支出持续缓慢增长，进一步提高了医疗保健质量。在这些进展的基础上，可进一步对保健制度进行改善。

因此，相关决策者应在《负担得起医疗法案》所取得的进展的基础上，继续对医疗保险市场和医疗服务体系进行改善，增加对参保者的财政援助，在缺乏个人市场竞争的领域引入公共计划举措，并采取减少处方药费的行动。尽管由于党派之争和利益，反对仍然存在，但《负担得起医疗法案》的经验表明，在美国一系列复杂的挑战中，仍可实现积极的变革。

第7篇

美国和其他高收入国家的医疗支出对比

（Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries）

作者：Irene Papanicolas， PhD； Liana R. Woskie， MSc； Ashish K. Jha， MD， MPH

发表日期：2018/3/13

摘要：

美国的医疗支出和其他高收入国家相比要高，几乎没有证据表明，改革美国医疗服务对控制医疗支出和成本产生了有意义的影响。此文通过比较美国和10个最高收入的国家（英国、加拿大、德国、澳大利亚、日本、瑞典、法国、荷兰、瑞士和丹麦）的潜在支出因素，探究美国可以从这些国家中学到什么。文章通过分析2013-2016年主要国际组织（包括经济合作与发展组织）提供的数据，比较美国和上述10个高收入国家在结构特征、医疗和社会支出类型以及绩效等方面的异同点。

经比较发现，美国在医疗保健方面的花费是其他高收入国家的两倍，而美国的医疗利用率与其他国家大体相当。包括药品在内的劳动力和商品价格，以及行政成本似乎是美国和其他高收入国家之间总成本差异的主要原因。当病人、医生、政策制定者和立法者积极讨论美国卫生系统的未来时，这些数据和结论可为政策决策提供信息和证据支持

第8篇

2001-2014年关于美国民众收入与平均寿命关系的调查

（The Association Between Income and Life Expectancy in the United States， 2001-2014）

作者：Raj Chetty， PhD； Michael Stepner， BA； Sarah Abraham， BA； Shelby Lin， MPhil； Benjamin Scuderi， BA； Nicholas Turner， PhD； Augustin Bergeron， MA； David Cutler， PhD

发表日期：2016/4/26

摘要：

收入与预期寿命之间的关系已经建立但大多数人对此知之甚少。此文通过对收入水平、生存时间、地理因素来评估影响收入和预期寿命之间关系的因素。其中，美国人口的收入数据来自1999年至2014年间14亿份（1？408？287？218人）无特指的税收记录。死亡数据来自社会保障局的死亡记录。这些数据用于按家庭收入百分比、性别和地理区域等类别评估40岁时经种族和族裔调整的预期寿命，及其影响因素。

经对美国2001年至2014年期间的数据分析，得到下述结论：

收入越高，寿命越长；

随着时间的推移，收入对预期寿命的影响加剧；

不同地区低收入者的预期寿命差别很大；

地区特异性低收入人群的预期寿命与吸烟等健康行为显着负相关，而和医疗保健、身体环境因素、收入不平等或就业情况等无显着相关。低收入者的预期寿命与当地移民比例、大学毕业生比例和政府支出等呈正相关。

第9篇

美国医疗浪费的处理

（Eliminating Waste in US Health Care）

作者：Donald M. Berwick， MD， MPP； Andrew D. Hackbarth， MPhil

发表日期：2012/4/11

摘要：

医疗费用在公费和自费中进入可控的范围是美国目前迫切希望做到的。一般来说，通过削减开支（如降低付费水平、享受的医疗福利档次等方面）来进行成本的控制， 而相对而言，对医疗中浪费情况的妥善处理可从另一方面平衡医疗费用，而在此方面可做的有很多。浪费可由过度治疗、医疗协调失误、医疗执行失误、医疗行政的复杂情况、医疗定价失误，和医疗欺诈和滥用等6个方面产生。而上述情况使得对医疗浪费的最低支出预估超过了医疗保健总支出的20%，实际情况可能会更多。系统、全面和多方协作地减少浪费所实现的节约远远高于削减医疗服务及覆盖范围所得。然而，目前经济情况较为混乱，对医疗费用的调整策略需谨慎。

第10篇

枪支研究的压制

（Silencing the Science on Gun Research）

作者：Arthur L. Kellermann， MD， MPH； Frederick P. Rivara， MD， MPH

发表日期：2013/2/13

摘要：

此文以2013年12月14日发生在康涅狄格州的一起枪击案为切入点，说明了美国枪击案频发的现状。在影响枪支暴力的因素中，美国政府中支持枪支的国会议员对于枪支研究的财政控制、对医疗、军队关于枪支使用情况了解的限制等一系列的举措影响着枪支暴力的相关研究，也影响着枪支暴力改善的进程。此文希望美国政府和国会可以谨慎思考国家应对枪支暴力的挑战，避免或减少枪支暴力事件的频繁发生。