【醉仁心胸】胸腔镜引导与超声引导肋间神经阻滞在单孔胸腔镜肺叶切除术后 镇痛的比较：一项随机对照试验

摘要

背景：超声引导肋间神经阻滞（UINB）与胸腔镜引导肋间神经阻滞（TINB）常用于胸科术后镇痛。本研究旨在比较两种技术在单孔胸腔镜肺叶切除术后的应用效果。

方法：将60例患者随机分为UINB组与TINB组，比较两组肋间神经阻滞（INB）操作时间、首次穿刺成功率、视觉模拟量表（VAS）评分、首次患者自控静脉镇痛（PCIA）按压时间、胸腔引流管拔除时间、术后24小时内舒芬太尼用量、PCIA按压次数及不良反应（ARs）。

结果：TINB组INB操作时间显著短于UINB组（P<0.001），首次PCIA按压时间更早（P<0.001），首次穿刺成功率更高（P<0.001）。两组间VAS评分、胸腔引流管拔除时间、舒芬太尼用量、PCIA按压次数及ARs无统计学差异。

结论：TINB与UINB在单孔胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果相当，但TINB操作时间更短、首次穿刺成功率更高，具有临床操作优势。

研究要点 

1. 胸腔镜引导肋间神经阻滞（TINB）与超声引导肋间神经阻滞（UINB）在单孔胸腔镜肺叶切除术后具有相似的镇痛效果。

2. TINB较UINB操作时间更短且首次穿刺成功率更高。

3. TINB可广泛应用于胸科手术后的镇痛。

引言

视频辅助微创手术因其切口小、创伤轻、疼痛轻及恢复快等优势，已逐步取代传统开胸术成为胸外科主流术式。2011年，单孔胸腔镜肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫技术首次被报道，此后该术式在胸外科临床实践中迅速普及，并逐步替代多孔胸腔镜手术。尽管单孔胸腔镜技术显著减少了手术切口数量及创伤程度，但其术后疼痛仍较剧烈，可能增加并发症风险并影响术后康复。

胸科术后疼痛主要源于手术切口。肋间神经阻滞（intercostal nerve block, INB）可通过阻断疼痛信号从肋间神经支配区向中枢神经系统的传递，从而缓解疼痛。超声引导肋间神经阻滞（ultrasound-guided intercostal nerve block, UINB）能有效减轻胸壁切口痛，其在胸科术后镇痛领域的应用日益广泛。胸腔镜引导肋间神经阻滞（thoracoscopic-guided intercostal nerve block, TINB）作为一种经胸入路的新型INB技术，具有操作简便、定位精准的优势，现逐渐受到胸外科医生的青睐。然而，目前尚无研究系统比较UINB与TINB在胸科术后镇痛中的应用差异。因此，本研究以单孔胸腔镜肺叶切除术为模型，从操作难度、手术时间及镇痛效果三方面对比分析两种技术的临床应用价值。

方法

研究设计与人群

本研究为单中心、单盲、随机对照试验，遵循《赫尔辛基宣言》并通过医院伦理委员会审批（批号：KY2020PJ015），严格遵循临床试验报告统一标准（CONSORT）。纳入2023年6月至12月接受单孔胸腔镜肺叶切除术的60例患者，所有受试者均签署知情同意书。纳入标准：1.年龄20–70岁；2.美国麻醉医师协会（ASA）分级I–II级；3.拟行肺癌单孔胸腔镜肺叶切除术。排除标准：1. 凝血功能异常；2. 局麻药过敏；3. 严重胸膜粘连；4. 慢性疼痛（尤其胸痛）；5. 精神疾病；6.长期使用镇痛药；7. 术后病理证实为肺良性肿瘤；8.术中转为多孔胸腔镜或开胸手术；9. 肋间神经阻滞失败；10. 研究期间要求退出。

随机与盲法

采用SPSS v24.0（IBM Corp., USA）生成随机数，将患者按1:1比例分配至超声引导组（UINB组）与胸腔镜引导组（TINB组）。随机结果密封并由独立非盲护士保管。麻醉医生或外科医生根据分组实施相应神经阻滞，手术团队、护理人员及数据评估者均对分组设盲。

麻醉管理

全凭静脉麻醉诱导：舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5–2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。快速诱导后置入双腔支气管导管，纤维支气管镜定位后行机械通气（潮气量6 mL/kg，频率8–10次/分钟）。术中持续输注丙泊酚（4–8 mg/kg/h）或2%七氟烷、瑞芬太尼（0.1–0.2 μg/kg/min），按需追加顺式阿曲库铵（0.05 mg/kg）

手术操作

于腋中线第五肋间作3–5 cm切口，根据患者BMI、体型及手术需求调整切口长度。恶性浸润性肿瘤行肺叶切除联合肺门淋巴结清扫，良性或早期恶性肿瘤行肺楔形切除，术后切口留置Fr16（5.33 mm）胸腔引流管。

肋间神经阻滞（INB）操作

TINB组操作：于关胸前，通过手术切口使用持针器将22G头皮针（带输液管）置入胸腔。在胸腔镜引导下，将头皮针垂直刺入第四、五、六肋间交感神经链外侧2 cm处的壁层胸膜，进针深度0.5 cm。回抽无血后，每个肋间隙注射0.375%罗哌卡因5 mL（总量15 mL），可见壁层胸膜隆起（图1）。TINB操作由胸外科医生完成。

图1. 第五肋间TINB操作示意图

黑色线标记肋骨；穿刺点位于交感神经链外侧2 cm

UINB组操作：患者关胸后取侧卧位，术区消毒铺巾，超声探头套无菌保护套。将13–6 MHz高频探头（型号rC60x，FUJIFILM Sonosite，美国）平行置于脊柱旁肋骨后角，距脊柱中线5 cm处，通过超声成像识别第五肋间隙的肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌及胸膜结构。探头向脊柱方向倾斜30°以扩大视野，采用平面内穿刺技术，以30°进针角度将22G穿刺针（32 mm，Braun，德国）刺入皮肤，针尖抵达肋间内肌层。回抽无气无血后注入0.375%罗哌卡因5 mL，即刻观察到壁层胸膜下移。同法于第四、第六肋间隙分别注射5 mL，总剂量15 mL。UINB操作由麻醉医生完成。

术后所有患者均连接患者自控静脉镇痛（PCIA）泵，药物配方为舒芬太尼1.5 μg/kg加生理盐水稀释至100 mL，参数设置为持续输注速率2 mL/小时，单次按压剂量2 mL/次，锁定时间15分钟。

数据收集

主要结局指标包括肋间神经阻滞（INB）操作时间及首次患者自控静脉镇痛（PCIA）按压时间。UINB组INB操作时间从超声探头放置于胸壁开始计算，至局麻药注射完成结束；TINB组INB操作时间从持针器进入胸腔开始，至局麻药注射完成结束。次要结局指标包括术后2、6、12、24及48小时静息与咳嗽状态下的视觉模拟评分（VAS）、关胸切口缝合时间、首次穿刺成功率（首次穿刺针直接进入肋间肌与肋间最内肌间隙视为成功）、术后24小时内舒芬太尼消耗量、PCIA按压次数、胸腔引流管拔除时间及不良反应（如局麻药中毒、气胸、血肿）。术后10分钟及30分钟通过超声观察穿刺区血肿发生情况。

样本量

预试验纳入20例患者显示，TINB组与UINB组首次PCIA按压时间分别为19.0 ± 2.5小时及21.5 ± 3.5小时（均值±标准差）。基于检验效能0.8及α值0.05，MedSci样本量工具计算得每组至少需23例。考虑到20%的数据脱落或退出风险，最终每组纳入≥28例患者。

统计分析

采用SPSS v24.0进行统计分析。正态分布定量数据以均值±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析；非正态分布数据以中位数（四分位距）表示，采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料组间差异采用Fisher精确检验或卡方（χ²）检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

结果

基线资料与术中数据

共纳入60例患者，其中UINB组1例因术中病理确诊为原位癌，TINB组1例因严重胸膜粘连需行胸膜分离，最终58例进入分析（流程图见图2）。两组患者基线资料及术中数据无显著差异（P > 0.05，表1）。

图2 试验的CONSORT流程图

表1 两组患者基线特征及围手术期细节比较

数据以均数±标准差或数字（%）表示。

UINB，超声引导肋间神经阻滞；TINB，胸腔镜引导下肋间神经阻滞；BMI，体质指数；ASA，美国麻醉医师协会分级。

主要结局

TINB组INB操作时间显著短于UINB组（2.9 ± 0.4 vs 4.4 ± 1.7分钟，t = 4.325，P < 0.001），首次PCIA按压时间更早（18.3 ± 2.3 vs 22.6 ± 3.5小时，t = 5.643，P < 0.001）。

次要结局

UINB组8例患者首次穿刺未达肋间最内肌，需调整进针方向及角度后完成阻滞。TINB组首次穿刺成功率显著高于UINB组（100% vs 72.4%，χ² = 7.105，P < 0.001）。

两组术后2、6、12、24及48小时静息与咳嗽VAS评分TINB组低于UINB组，但无统计学差异（P > 0.05，表2），但两组术后24及48小时VAS评分均高于2、6、12小时（P < 0.05）。

表2 两组VAS评分比较

数据以均值±标准差表示。^#P < 0.001 表示术后48小时与2、6、12及24小时比较；^▲P < 0.001 表示术后12、24及48小时与2、6小时比较。

UINB，超声引导肋间神经阻滞；TINB，胸腔镜引导肋间神经阻滞。

表3 两组术后不良反应比较

数据以数字（%）表示。 

UINB，超声引导肋间神经阻滞；TINB，胸腔镜引导肋间神经阻滞。

两组关胸时间（3.6 ± 1.2 vs 3.4 ± 1.0分钟，t = -0.421）及胸腔引流管拔除时间（23.3 ± 1.8 vs 24.0 ± 2.3小时，t = -1.312）均无显著差异（P > 0.05）。

讨论

随着加速康复外科理念的推广与微创技术的成熟，单孔胸腔镜微创手术已成为胸外科常规术式。尽管该技术显著减少了手术切口数量及创伤程度，但其切口长度仍达3–5 cm，可能导致术后剧烈疼痛并影响康复。肺叶或肺段切除会降低术后肺功能储备，而疼痛可能抑制患者深呼吸与主动咳嗽，增加肺部并发症风险。充分的术后镇痛有助于患者早期咳嗽排痰，从而改善肺功能、降低并发症发生率并加速康复。

肋间神经走行于肋间最内肌与肋间肌之间，伴行肋间动静脉。近年来，超声可视化技术已广泛应用于围术期。超声引导肋间神经阻滞（UINB）操作简便，可显著缓解胸壁切口疼痛，因此在胸科术后镇痛中得到广泛应用。过去十年间，微创胸外科技术取得长足进步，胸腔镜引导肋间神经阻滞（TINB）作为伴随胸腔镜技术发展而出现的新型阻滞方法，因其有效缓解术后疼痛，逐渐受到胸外科医生青睐。TINB通过胸腔镜直视下经胸入路将局麻药注入肋间胸膜间隙，可直观观察药物扩散及胸膜隆起。目前尚无研究系统比较TINB与UINB在胸科术后镇痛中的应用差异，因此本研究以单孔胸腔镜肺叶切除术为模型，从操作时间、阻滞成功率及镇痛效果三方面进行对比。

本研究发现，TINB组的操作时间显著缩短且首次穿刺成功率更高，提示TINB具有操作简便性。主要原因包括：（1）胸腔镜下肋间隙暴露充分，穿刺针可快速抵达目标位点，无需额外消毒铺巾；（2）超声引导下肋间隙狭窄，穿刺针易受肋骨及肩胛骨遮挡，常需多次调整进针角度；（3）超声视野下需耗费较长时间充分暴露肋间隙并寻找良好穿刺路径，且对超声显像及超声引导穿刺技术要求较高，尤其是肥胖患者；（4）多节段阻滞需多次超声定位穿刺，进一步增加操作时间。本研究中UINB组操作时间计算包含探头放置、消毒铺巾等步骤，而TINB组直接利用手术切口入路，节省了额外准备时间，充分体现其技术优势。

研究显示两组术后24小时内VAS评分、舒芬太尼用量及PCIA按压次数无显著差异，提示两种阻滞技术镇痛效果相当。究其原因，UINB与TINB均通过将局麻药注射至肋间神经周围实现阻滞，作用机制相似。尽管TINB组首次PCIA按压时间更早，但按压次数无差异，可能与单孔手术术后疼痛程度较轻、患者因知情同意产生心理暗示效应，以及阻滞效果逐渐消退后疼痛耐受阈值提高有关。

术后各时间点TINB组VAS评分虽低于UINB组，但差异无统计学意义，可能与胸腔镜下可确保局麻药在肋间隙充分扩散，而超声引导可能受成像限制导致药物分布不均有关。此外，两组胸腔引流管拔除时间无差异，提示引流管管理不影响镇痛效果评估。

两组VAS评分在术后24及48小时均高于早期时间点，提示单次INB镇痛持续时间超过12小时但不足24小时，与既往研究一致。然而TINB组首次PCIA按压时间更早，可能因TINB需穿透壁层胸膜，拔针后药物经针孔渗漏导致有效剂量减少。通过缓慢注药、确保注射深度达0.5 cm（位于肋间最内肌外侧而非胸膜下）可减少渗漏。尽管TINB组阻滞操作在关胸前完成而UINB组在关胸后实施，但两组关胸时间差异不足4分钟且无统计学意义，因此操作时机差异不影响结果可比性。

本研究未发现两组不良反应发生率存在差异，证实TINB与UINB的安全性。TINB组2例穿刺点渗血经压迫止血，提示术中应选择肋间隙中点进针以避免血管损伤。所有操作均由经验丰富的外科与麻醉团队完成，有效预防了出血、气胸等严重并发症。

局限性

本研究存在以下局限：（1）样本量较小，可能高估效应量并增加假阳性风险，后续需扩大样本量；（2）未充分考虑ASA分级、年龄、体型等患者特征对阻滞效果的影响；（3）仅纳入单孔胸腔镜肺叶切除术患者，未来需拓展至其他术式；（4）INB仅于术毕实施，未探索术前应用价值；（5）镇痛观察周期较短（48小时），未能评估长期效果。上述问题需在后续研究中完善。

结论

本研究证实，胸腔镜引导肋间神经阻滞（TINB）与超声引导肋间神经阻滞（UINB）在单孔胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果相当，但TINB具有操作时间短、首次穿刺成功率高的显著优势。TINB可作为胸科术后多模式镇痛的重要选择，其技术简便性尤其适用于胸外科团队协作场景。未来需通过大样本研究进一步验证其临床应用价值。

醉仁心胸 点评

这篇文章详细探讨了胸腔镜引导下肋间神经阻滞（TINB）与超声引导下肋间神经阻滞（UINB）在单孔胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果的对比，提供了宝贵的临床数据。特别是在操作简便性和成功率方面，TINB展现了明显的优势。然而，除了文章本身提到的优缺点，还有一些值得进一步探讨的方面。首先，尽管文章评估了术后24小时内的镇痛效果和相关指标，但未考虑术前镇痛的使用及其对术后效果的影响。术前进行肋间神经阻滞可以有效减轻术中麻醉需求，减少术后疼痛的强度。因此，未来的研究应当扩展至术前镇痛的效果评估。此外，尽管文章提到了一些基本的患者特征，但并未深入探讨个体差异对镇痛效果的潜在影响。患者的体型、解剖结构、肿瘤类型等因素可能会对镇痛效果产生影响。TINB的效果依赖于外科医生的操作技巧，而UINB则更多依赖于超声引导下的解剖图像，尤其是在使用布比卡因脂质体等长效镇痛药物时，应根据临床情境选择适合的技术。因此，个体化镇痛方案可能更加有效，未来研究应考虑这些因素。此外，患者的心理状态和术前对镇痛方案的预期可能会影响术后疼痛的感知，但文章并未考虑这一因素。研究表明，患者的焦虑水平、对手术的预期以及对镇痛方案的了解程度都可能影响镇痛效果。因此，未来的研究应将心理因素纳入评估，以进一步提高镇痛管理的全面性。

另外，虽然文章主要集中在肋间神经阻滞的应用，但在胸外科术后的镇痛管理中，其他区域的神经阻滞同样具有重要意义。例如，胸段硬膜外、胸椎旁神经阻滞、竖直肌阻滞和前锯肌平面阻滞也是广泛应用于胸外科术后镇痛的有效技术。未来的研究可以考虑将这些区域性神经阻滞与肋间神经阻滞进行比较，探索多种阻滞技术联合应用的效果，以进一步提升镇痛效果并减少镇痛药物的依赖。