CDSS临床决策支持系统的应用 逐渐从大医院转向基层医疗机构
2017-06-27 佚名 动脉网
临床决策支持系统（Clinical Decision Support System，简称 CDSS），是一个基于人机交互的医疗信息技术应用系统，旨在为医生和其他卫生从业人员提供临床决策支持，通过数据、模型等辅助完成临床决策。
临床决策支持系统（Clinical Decision Support System，简称 CDSS），是一个基于人机交互的医疗信息技术应用系统，旨在为医生和其他卫生从业人员提供临床决策支持，通过数据、模型等辅助完成临床决策。
为了对CDSS有一个全面系统的了解，本文针对国内外30多家CDSS企业和产品进行了调查，通过研究CDSS的市场情况，梳理CDSS的概念，采访相关企业创始人，让读者清晰地了解CDSS的发展趋势。
一、CDSS能有效降低基层医生的误诊、漏诊率
中国医学会的一份误诊数据资料显示，中国临床医疗每年的误诊人数约为5700万人，总误诊率为27.8%，器官异位误诊率为60%，恶性肿瘤平均误诊率为40%，如鼻咽癌、白血病、胰腺癌等，肝结核、胃结核等肺外结核的平均误诊率也在40%以上。2016年卫生部统计年鉴显示，2015年社区卫生服务中心本科以上学历执业医师约占44%，乡镇卫生院的执业医师比例更低，只有19%。
对基层医疗机构来说，培养一名全科医生大约需要5到10年的时间，如果这些医生能够合理利用CDSS，就能迅速提升他们的诊疗水平，加快培训进度，从而减少基层医疗的误诊、漏诊以及医患纠纷等问题。
CDSS包涵5个正确要素：在诊疗流程中，通过正确的渠道，在正确的时间和正确的干预模式下，向正确的人，提供正确的信息。因此，CDSS是提升医疗质量的重要手段，其根本目的是为了评估和提高医疗质量，减少医疗差错，从而控制医疗费用的支出。目前，世界上绝大多数CDSS都由三部分组成：即知识库、推理机和人机交流接口部分。它主要包含以下几个使用环节：
1、基于临床知识库，对信息进行收集、整理、分类、过滤、加工并建立逻辑关联知识点；
2、采用警告提醒、信息按钮、成组医嘱（医嘱套餐）、文挡管理以及相关数据的表达形式；
3、对疾病进行诊断、治疗、护理、手术、合理用药等方面的决策支持；
4、为临床医生诊断治疗提供建议、提醒、报警、计算、预测方面的决策支持。
如果按照使用场景来划分，CDSS拥有诊前决策、诊中决策和诊后决策三大场景：
诊前决策，是CDSS根据临床医生针对患者的症状的描述，在诊断、用药和手术之前，按照标准诊疗指南提示医生诊断要求、鉴别要点以及相关诊疗方案，包括手术诊断时提示手术操作要点及术前检查等。诊中支持，是CDSS为医生提示药品适应症、药理、药效等，包括手术并发症常见症状，以及术后综合治疗及评估方案等。诊后评价，是CDSS挖掘患者与其既往医疗信息、临床研究之间联系的资料，以便于预测患者将来的健康问题，存储并分析不符合《临床诊疗指南》以及《临床技术操作规范》的治疗方案，为医疗质量评估提供依据，提升医院管理水平，规范医疗行为，同时也为循证医学提供科学的证据。
二、CDSS市场正从大医院往基层医疗机构转移
依据美国医疗信息与管理系统学会 HIMSS7级的评审标准，CDS是HIMSS EMRAM评级中最核心的评价要点之一。
从EMRAM的第二级开始，几乎每一级都对CDS有要求。整个0-7级实际上是CDS功能递进、不断升级的一个过程，直至最后达到七级的全面临床决策支持能力（full CDS）。
2017年4月底，国家卫生计生委统计信息中心公布了全国医疗卫生机构的最新数据。数据显示，现阶段全国医疗卫生机构有98.7万个，其中三级医院数量为2267个，基层医疗卫生机构93.0万个（包括社区卫生服务中心（站）3.5万个，乡镇卫生院3.7万个，村卫生室63.8万个，诊所（医务室）20.5万个）。
各家医院通过HIMSS评级的投入不同，很大程度上取决于医院初期的信息化建设基础和整改过程中的软硬件和流程改造。考虑到HIMSS评审的较低通过率（亚太地区HIMSS EMRAM 6级通过率为5.6%），以国内三级以上医院数量（2267家）为天花板判断CDSS的HIMSS评审市场空间，以300万元为项目建设均价（通过咨询多家信息化公司得出的平均参考价格），那么国内HIMSS（6级-7级阶段）的市场空间约为3.8亿元。
全球各地区HIMSS EMRAM通过率，其中亚太地区6级通过率为5.6% 资料来源：HIMSS Analytics官网
由于通过率较低，CDSS的市场开始逐渐从公立医院转向基层医疗机构。
即使不考虑村卫生室63.8万家的村卫生室，国内还有27.7万家基层医疗机构。如果以5万元为项目均价计算，CDSS在国内基层医疗的市场空间约为138.5亿元，远远高于单纯做HIMSS评审的市场空间。要是再将二级医院、一级医院乃至公共卫生机构算在内，市场空间还会更大。加上国家陆续出台了基层医疗和人工智能的相关政策，CDSS作为一种和两者有着紧密关联的产品工具，市场前景可期。
三、庞大可靠的临床知识库，是CDSS的行业壁垒
CDSS是医院信息化建设的发展方向之一，正受到越来越多医院和IT公司的重视。制约CDSS发展的最大因素，是医院临床应用的高门槛：
首先，CDSS必须建立起一个庞大的临床知识数据库，并有与之相配的健康人体和疾病群体大数据分析、海量数据高效整合、高通量信息资源共享等支持，才能为医生诊断和治疗决策提供帮助。目前，大部分企业的知识库都难以满足临床医生的需求。
其次，由于医院内部系统之间的信息隔离，大多数CDSS与医生的临床工作脱节，导致系统提供的决策方式与临床医生的行为习惯相去甚远，从而降低了临床医生使用的积极性。
因此，CDSS要想对临床医生产生切实的帮助，不仅需要先构建一个完整的临床知识库，还应当包含各种最新临床指南、循证医学证据、医学文献、医学辞典、医学图谱、计算工具、大量电子病历等海量数据，而且应当交互性良好，方便临床医生随时从数据库获取想要的信息。
同时，数据库必须是开放式的，能够随时吸纳、更新各种有用信息，可以与其他的数据库进行数据交换或信息共享。
对第三方信息化企业来说，这几大门槛不可谓不高。
电子病历的发展为解决CDSS的困境提供了基础。电子病历系统（CPOE）作为采集、存储、传输、处理的一整套工具和应用程序，包含了面向医护人员的各类临床支持功能。
医院要实现临床决策支持与日常工作流相整合，最直接的方法是在电子病历系统中实现决策支持，这样不仅可基于电子病历自动获取所需数据，而且可与医疗工作流紧密结合，提供实时的诊疗活动现场的决策支持，减少医疗决策中的失误和医疗差错。
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