症状性颅外段椎动脉长节段闭塞复合手术一例
2020-01-17 杨斌 马妍 焦力群 中国脑血管病杂志
药物治疗是目前颅外椎动脉闭塞的主要干预方式。但对于部分经过规范药物治疗仍有症状反复发作的颅外椎动脉长节段闭塞患者，单纯椎动脉起始部手术、介入治疗甚至血管旁路手术都因为各自的局限性而难以得到广泛认可和进一步推广。笔者介绍1例药物治疗无效的症状性颅外椎动脉长节段闭塞患者，采用复合手术的方式取得满意的疗效，提示复合手术可能是该疾病的一种可行的治疗手段。
药物治疗是目前颅外椎动脉闭塞的主要干预方式。但对于部分经过规范药物治疗仍有症状反复发作的颅外椎动脉长节段闭塞患者，单纯椎动脉起始部手术、介入治疗甚至血管旁路手术都因为各自的局限性而难以得到广泛认可和进一步推广。笔者介绍1例药物治疗无效的症状性颅外椎动脉长节段闭塞患者，采用复合手术的方式取得满意的疗效，提示复合手术可能是该疾病的一种可行的治疗手段。
患者男，72岁。主因“发作性眩晕伴行走不稳3个月余”于2017年4月8日收住首都医科大学宣武医院神经外科。入院前3个月（2017年1月7日）患者夜间起床时突发眩晕，卧床休息3h后症状完全缓解，未干预。此后眩晕症状频繁发作，时轻时重，最长可持续1h。
首次发病2d后出现持续眩晕，行走步态不稳，之后不能睁眼及行走，无意识障碍，无恶心呕吐，无黑矇及复视，急来本院急诊科，行头部MRI检查提示双侧小脑急性脑梗死（图1a），于2017年1月11日收住神经内科病房后予以阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂稳定斑块、依达拉奉清除自由基等药物治疗，期间CT血管成像提示右侧椎动脉V1至V2段闭塞，症状逐渐改善后出院，出院后继续双抗、调脂、控制危险因素等药物治疗。患者入院前2个月（2017年2月13日）再次出现眩晕，进行性加重，持续半小时，伴有踩棉花感，复查头部MRI提示左侧小脑急性脑梗死（图1b），再次入院治疗后症状改善；出院后仍有眩晕发作，每周3～4次，每次持续半分钟至数分钟不等。患者既往有“腰椎间盘突出”病史3年，否认高血压病、糖尿病、高脂血症及冠心病史，无烟酒等不良嗜好，无特殊家族史。
图1症状性颅外段椎动脉长节段闭寒患者既往头部MRI。1a双侧小脑半球新发脑梗死（箭头所示）；1b左侧小脑半球新发脑梗死（箭头所示）
本次入院体格检查：血压120/73mmHg，意识清楚，言语流利，高级智能活动正常，十二对脑神经检查未见明显异常，左侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验均阳性，闭目难立征阳性，直线行走不能。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：白细胞计数5.72×109/L，血红蛋白159g/L，血小板计数241×109/L，血糖6.47mmol/L，三酰甘油0.89mmol/L，总胆固醇3.21mmol/L，高密度脂蛋白1.12mmol/L，低密度脂蛋白1.86mmol/L，同型半胱氨酸12.6μmol/L，超敏C反应蛋白0.42mg/L。
入院后行头部MRI检查未见新发脑梗死。DSA提示右侧椎动脉V1至V2段闭塞，甲状颈干分支通过肌支血管代偿V2段及以远椎动脉血供（图2）；左侧椎动脉末端纤细（图3a）。增强高分辨率MRI提示左侧椎动脉末端纤细，未见粥样硬化斑块（图3b），考虑生理性纤细。MRI无创优化血管分析（non-invasive optimal vessel analysis，NOVA）提示右侧椎动脉V2段未显影（图4），右侧椎动脉V3段及基底动脉血流量明显低于正常值下限（分别为14、53ml/min）。2017年4月11日全身麻醉下行右侧椎动脉闭塞复合再通术。
图2术前右侧锁骨下动脉造影2a右侧椎动脉闭塞，侧支血管代偿V2段（白色箭头所示）及V3段（黑色箭头所示椎动脉反向血流可达V2近端（箭头所示）；图3术前左侧椎动脉影像3aDSA示左侧椎动脉终末段纤细；3b增强高分辨率MR示左侧椎动脉管径细，管壁无强化（短箭头示左侧椎动脉，长箭头示右侧椎动脉）；图4术前5维时间飞跃法MR血管成像见右侧椎动脉V2段显影
麻醉成功后，患者取仰卧位，肩下垫小枕使颈部过仰并向左侧转颈10°。沿胸锁乳突肌前缘至锁骨上0.5 cm行楔形皮肤切口，皮瓣成形后牵向外侧，沿胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的间隙进行分离以减少出血，暴露颈内静脉后沿静脉外侧继续深部分离，在由锁骨下动脉、颈长肌和前斜角肌构成的椎动脉三角内仔细辨认并游离椎动脉V1段，静脉推注肝素40mg后分别以阻断钳和动脉瘤夹临时阻断锁骨下动脉近端、远端和胸廓内动脉。因椎动脉起始段迂曲，为避免术后管壁塌陷及方便后续介入操作，于椎动脉起始部1 cm处横断椎动脉，见远端椎动脉内充填白色机化血栓，有少许返血。
动脉瘤夹临时阻断椎动脉远端，采用外翻法将管腔内血栓尽量完整地取出。椎动脉残端予以缝扎后以动脉打孔器在椎动脉起始部以远1 cm锁骨下动脉正常血管壁另行打孔1枚，与椎动脉行连续端-侧吻合（图5）。复查DSA提示椎动脉V2段管腔纤细，对比剂通过缓慢，考虑管腔内仍有血栓残留。路图指引下微导管辅助微导丝顺利通过闭塞段血管，造影证实远端椎动脉真腔后交换微导丝到位，沿微导丝由远至近依次置入3.0～23.0mm和3.5～18.0mmApollo球囊扩张支架（Microport公司，中国）2枚，造影显示椎动脉血流通畅，无明显残余狭窄（图6a，6b）。
图5右侧椎动脉复合再通手术操作（VA：椎动脉，SUB：锁骨下动脉，ITA：胸廓内动脉）5a椎动脉VI段呈“？”形迂曲；5b外翻法剝离腔内血栓，内色部分力椎动脉内膜层（长箭头示椎动脉残端，短箭头示腔内机化血栓）；5c椎动脉与锁骨下动脉行端-侧吻合（箭头所示为已缝扎的椎动脉残端）；5d转位后的椎动脉（箭头所示为已缝扎的椎动脉残端）；图6术中及术后血管影像6a术中微导管造影证实椎动脉真腔；6b术毕造影证实椎动脉血流通畅，无明显残余狭窄
彻底止血后依次缝合肌肉及皮下诸层，结束手术。术后患者清醒，即刻神经系统检查无明显新发体征，24h复查头部MRI未见新发梗死，超声提示术后椎动脉血流通畅，无残余狭窄，颅内段血流速度及频谱形态恢复正常，NOVA提示右侧椎动脉V2段显影良好（图7），右侧椎动脉V3段及基底动脉血流量较前明显升高（分别为60、63ml/min）。4d后痊愈出院，期间眩晕未再发作，常规予以阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d双联抗血小板聚集药物治疗，阿托伐他汀20mg/d调脂稳定斑块治疗。术后3个月超声复查提示椎动脉血流通畅，停用氯吡格雷。术后6、12、18个月超声及8个月时CT血管造影复查均提示椎动脉轻度再狭窄（图8），但无明显进展，全随访期内无症状复发。
图7术后三维时间飞跃法MR血流成像见右侧椎动脉V2段显影良好；图8术后8个月CT血管造影复查，示椎动脉VI段轻度再狹窄
讨论
椎动脉起始部是动脉粥样硬化性狭窄的好发部位之一，研究报道20%的症状性后循环缺血患者合并有椎动脉起始部的狭窄或闭塞。椎动脉起始部狭窄患者发生卒中或死亡的相对风险是无椎动脉起始部狭窄患者的6倍，5年生存率前者低22%（67%比89%）。最初治疗症状性颅外段椎动脉狭窄的主要方式是开放性手术，术式包括椎动脉内膜剥脱术、椎动脉转位术等，但过高的围手术期卒中和死亡率还是限制了这一技术的发展。
随着介入技术的发明和进步，尽管缺乏高质量的临床证据，支架置入术仍凭借其高技术成功率和低围手术期并发症发生率而得到广泛的应用。2014年美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中明确推荐对于规范药物治疗无效的症状性颅外椎动脉狭窄病变可采取血管内介入或开放手术治疗（Ⅱb推荐，C级证据）。但对于累及超过一个节段以上的长节段颅外椎动脉闭塞而言，单纯开放手术仅能去除V1段斑块和部分血栓，强行打开椎间孔扩大手术范围可能损伤来自甲状颈干或（和）肋颈干的侧支代偿血管，单纯介入手术微导丝和微导管可能因为V1段斑块的阻挡而难以达到血管真腔，两种手术方式均难以达到理想的治疗效果。
Spetzler等报道采用枕动脉-椎动脉旁路手术的方式治疗颅外段椎动脉闭塞，但因为桥血管血流量低等因素效果并不理想，如何有效治疗该疾病一直是困扰医师的一大难题。1996年英国Angelini教授等首次将“复合手术”的概念用到复杂冠状动脉病变的治疗中，标志着复合手术时代的来临。近年来复合手术技术逐渐在部分颈总动脉-颈内动脉迂曲及长节段颈内动脉闭塞手术中得到应用。本中心自2006年开始进行症状性颈动脉闭塞及串联病变的复合手术治疗，技术成功率92%，并在国内最早开展复合手术治疗难治性椎动脉狭窄和闭塞以及椎动脉起始部支架术后闭塞。
本例患者在规范药物治疗情况下仍有频繁缺血症状发作，NOVA检查证实基底动脉血流明显低于参考值下限，说明后循环灌注差，有手术干预指征。高分辨率MRI检查提示左侧椎动脉近汇合部管腔纤细，管壁未见强化，考虑生理性纤细。DSA提示椎动脉反向血流可达到V2段近端，通过复合手术再通血管的可能性大。术中暴露椎动脉后发现V1段迂曲，若按照常规内膜剥脱操作，术后局部管壁变薄可能加重迂曲导致介入操作困难。椎动脉转位的方法不仅可以简化手术操作，优化介入通路，还能有效避免导管通过时管壁撕裂的风险。需注意准确判断端-侧吻合的部位及预留椎动脉的长度，尽量选择无斑块的锁骨下动脉进行缝合。
本例采用外翻的方式剥离远端残余血栓，能最大限度地保留正常内膜组织，降低动脉夹层的可能性，由于血栓较长，未能完整取出，后续造影证实椎动脉V2段未能完全再通，微导丝尝试后顺利通过残余闭塞段血管，置入支架达到理想再通。术后复查NOVA显示椎动脉V3段及基底动脉血流量明显升高，说明后循环的灌注得到了改善。6个月后虽有轻度再狭窄，但无明显进展且18个月随访期内未出现症状复发，表明复合手术是长期有效的。
综上所述，对于部分药物治疗无效的症状性颅外段椎动脉长节段闭塞，复合手术因结合了手术和介入的优势而能取得更优的治疗效果。鉴于技术的复杂性和较高的围手术期并发症发生率，尤其强调严格患者筛选的重要性。尽管本例患者疗效满意，复合手术治疗症状性颅外段椎动脉闭塞的安全性和有效性仍需更多的病例和更长的随访来验证。
原始出处：
杨斌,马妍,焦力群.症状性颅外段椎动脉长节段闭塞复合手术一例[J].中国脑血管病杂志,2019(01):36-38+52.
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