促排卵过程中妊娠３例

病例１：患者季某某，女， ３１岁，未避孕未孕２年， Ｇ０Ｐ ０。平素月经不规律， ７／３０～９０ｄ，需用黄体 酮转经。２０１６年１月就诊于我院，诊断为多囊卵巢 综合征（ ＰＣＯＳ）。２０１６年６月行子宫输卵管造影 （ＨＳＧ）提示两侧输卵管通畅；丈夫精液检查无特 殊；既往外院行克罗米芬（ ＣＣ）＋尿促性素（ＨＭＧ） 促排３个周期未孕。末次月经（ ＬＭＰ）： ２０１６年７月 ２８日。拟于我院行促排卵助孕。８月１日起予来曲 唑（ ＬＥ，江苏恒瑞制药）每天１粒（ ２．５ｍｇ）口服，共 用５ｄ； ８月４日起给予 ＨＭＧ（珠海丽珠制药） ７５Ｕ， 每两天１次肌肉注射，共用４ｄ； ８月８日返诊行Ｂ 超检查提示：双层内膜厚４．６ｍｍ，Ａ 型；右侧卵巢 小卵泡１０余个，最大直径５ｍｍ；左侧卵巢小卵泡 １０余个，最大直径１０ ｍｍ。再次予 ＨＭＧ　７５ Ｕ， １次／ｄ，肌肉注射，共用３ｄ。８月１５日返诊再次行 Ｂ超检查提示：双层内膜厚７．７ｍｍ， Ａ型；右侧卵巢 小卵泡１０余个，最大直径５ｍｍ；左侧卵巢小卵泡 １０余个，最大直径１９ｍｍ。当日上午１０：００予人绒 毛膜促性腺激素（ＨＣＧ，珠海丽珠制药） １０　０００Ｕ 扳 机，嘱隔日同房。８月１９日返诊继续 Ｂ超检查提 示：双层内膜厚９ｍｍ， Ｃ型；左侧卵巢优势卵泡已排。 予地屈孕酮（雅培，荷兰） １０ｍｇ，每天２粒，口服１４ｄ 后验孕。８月２９日自测尿 ＨＣＧ阴性， ８月３０日阴道 出血，量同月经量， ９月１日门诊就诊，要求再次促排。 建议查血 ＨＣＧ排除妊娠，患者拒绝且强烈要求促排。 当日行Ｂ超检查提示：双层内膜厚４ｍｍ；右侧卵巢小 卵泡７～８个，最大直径５ｍｍ；左侧卵巢小卵泡７～８ 个，最大直径５ｍｍ。予ＣＣ（高特制药，塞浦路斯）口 服，每天１粒（ ５０ｍｇ），共用５ｄ。９月８日返诊，行Ｂ超检查提示：双层内膜厚６ｍｍ， Ｂ型；右侧卵巢小卵 泡７～８个，最大直径５ｍｍ；左侧卵巢小卵泡７～８ 个，最大直径１０ｍｍ。予 ＨＭＧ　７５Ｕ，每两天１次肌 肉注射，共用６ｄ。９月１０日返诊，诉少量阴道出血， 不伴腹痛、恶心、呕吐等不适。妇科检查见少量褐色 血液从宫颈口流出，急查血 ＨＣＧ　７０．４ Ｕ／Ｌ，Ｅ ２ ３８７．９６ｐｍｏｌ ／Ｌ， Ｐ　０．９５ｎｍｏｌ ／Ｌ。停止促排， １ｄ后复 查 ＨＣＧ　７５．２Ｕ／Ｌ，３ｄ后复查 ＨＣＧ　５１．４Ｕ／Ｌ，考虑 生化妊娠，可期待观察； １周后复查 ＨＣＧ　４４．４Ｕ／Ｌ； ２周后复查ＨＣＧ　１６．１Ｕ／Ｌ； ３周后复查 ＨＣＧ　１．９Ｕ／Ｌ。 后于２０１６年１０月７日月经来潮。

病例２：患者孙某某，女， ２９岁， Ｇ２Ｐ ０， ２０１０年５ 月因“右侧宫外孕”药物保守治疗， ２０１２年８月早孕 因“社会因素”行人工流产术；未避孕未孕１年余。 ２０１６年１～３月在我院行自然周期监测卵泡偶有排 卵，多数无优势卵泡发育。超声造影提示：左侧输卵 管通畅，右侧输卵管通而不畅。丈夫精液正常。因 诊断为“排卵障碍”于我院行促排卵助孕。既往２次 促排，有优势卵泡发育，有排卵。ＬＭＰ：２０１６年８月 ２７日。于２０１６年１０月２８日自测尿 ＨＣＧ（－）； ２０１６年１１月１日月经来潮，持续５ｄ干净。２０１６ 年１１月４日自行服用ＣＣ每天１粒（ ５０ｍｇ）共５ｄ； ２０１６年１１月１２日门诊就诊，行Ｂ超检查提示：双 层内膜厚４ｍｍ， Ａ型；左侧卵巢小卵泡５～６个，最 大直径６ｍｍ；右侧卵巢小卵泡７～８个，最大直径 ８ｍｍ。患者诉再次少量阴道出血，无腹痛腹泻，无发热，无肛门坠胀感，无里急后重。妇科检查见少量 褐色血液从宫颈口流出，追问病史，患者于２０１６年 １１月１日出血量少于正常月经量，自认为月经来 潮，未就医。急查 ＨＣＧ　５１１．０Ｕ／Ｌ， Ｅ ２４３９．２ｐｍｏｌ ／Ｌ， Ｐ　９．８３ｎｍｏｌ ／Ｌ；２ｄ后复查 ＨＣＧ　５８６．０ Ｕ／Ｌ，Ｅ ２ ６１８．５４ｐｍｏｌ ／Ｌ， Ｐ　８．８８ｎｍｏｌ ／Ｌ，同时行 Ｂ超检查 提示：双层内膜厚度约０．５ｃｍ；右附件区见不均回 声团，切面大小约１．０ｃｍ×０．９ｃｍ，内探及点条状 血流信号，异位妊娠可能。建议住院观察，患者拒 绝。３ｄ后阴道出血量增多，偶有腹痛，复查 ＨＣＧ ７０９．９Ｕ／Ｌ； Ｂ超检查提示：双层内膜厚度约０．５ｃｍ； 右侧附件区见２．７ｃｍ×２．３ｃｍ×２．４ｃｍ的环状混 合高回声，中央见不规则暗区，内未见明显血流信 号。考虑右侧输卵管异位妊娠，盆腔积液２．１ｃｍ。遂 收住院，行腹腔镜手术，术中见盆腔内积血约２００ｍｌ， 右侧输卵管与同侧卵巢及骨盆侧后壁广泛膜状粘 连，并部分粘连于子宫右前壁，壶腹部膨大，直径约 ３ｃｍ，行右侧输卵管切除术，完整取出标本，剖视见 稀疏绒毛组织。术后２周复查 ＨＣＧ　３．３Ｕ／Ｌ。

病例３：患者许某某，女， ３１岁， １ － ０ － １ － １， ２００３年 自然怀孕后足月平产一孩； ２００９年自然怀孕后因社 会因素行清宫术，希望生育二胎， ２年多未孕。自然 周期监测卵泡提示无优势卵泡发育。ＨＳＧ提示：双 侧输卵管通畅；丈夫精液正常。ＬＭＰ：２０１６年１０月 １１日。我院诊断ＰＣＯＳ，拟促排卵助孕。２０１６年１０ 月１９日行Ｂ超检查提示：双层内膜厚４ｍｍ， Ｂ型； 右侧卵巢：小卵泡１０余个，最大卵泡直径约５ｍｍ； 左侧卵巢：小卵泡１０余个，最大卵泡直径约４ｍｍ。 予ＣＣ口服，每天１粒（ ５０ｍｇ）共５ｄ；２０１６年１０月 ２６日返诊行 Ｂ超检查提示：双层内膜厚６ ｍｍ， Ｂ 型； 右侧卵巢：小卵泡１ ０余个，最大卵泡直径约１０ｍｍ； 左侧卵巢：小卵泡１０个，最大卵泡直径约７ ｍｍ。 予 ＨＭＧ　７５Ｕ，隔日１次肌肉注射，共用６ｄ。２０１６ 年１０月３１日行Ｂ超检查提示：双层内膜厚９ｍｍ， Ｂ型；右侧卵巢：小卵泡１０余个，最大卵泡直径约 １９ｍｍ；左侧卵巢：小卵泡１０个，另见１４ｍｍ卵泡２ 个、 １２ ｍｍ 卵泡 ２ 个。予 ＨＣＧ　１０　０００ Ｕ 扳机。 ２０１６年１１月２日返诊行 Ｂ 超检查：双层内膜厚 １２ｍｍ， Ｂ型；右侧卵巢：优势卵泡已排；左侧卵巢： 小卵泡１０个，最大卵泡直径约１５ｍｍ（ １个）；予地 屈孕酮（雅培，荷兰） １０ｍｇ，每天２粒，口服１４ｄ后 验孕。２０１６年１１月１３日少量阴道出血，自以为月 经来潮，未就医；停用地屈孕酮后阴道出血增多，同月经量； ２０１６年１１月２１日自行服用 ＣＣ，每天１ 粒， ２ｄ后自觉恶心，伴少量阴道出血，遂自测尿 ＨＣＧ（＋），就诊于我院后查血 ＨＣＧ　３１　１５４．４Ｕ／Ｌ， Ｅ ２＞３　 ６６０ｐｍｏｌ ／Ｌ， Ｐ　９６．４ｎｍｏｌ ／Ｌ。当日行Ｂ超检 查：子宫前位，体积增大，宫腔内可及 ２８ ｍｍ× １９ｍｍ、２６ｍｍ×１４ｍｍ妊娠囊样回声，其内均可及 卵黄囊回声、胚芽及原始心管搏动，胚芽长均８ｍｍ。 患者于２０１７年７月２１日剖腹产获得２子，出生体 重分别为２　 ９ ５０ｇ和３　１５０ｇ，身长均为５０ｃｍ，ＡＰＧＡＲ 评分均为１ ０分， 外观无异常。

　

促排卵是辅助生殖技术中的重要内容， 通常包括诱导排卵和控制性卵巢刺激。控制性卵巢 刺激旨在促使多卵泡发育，获得多个成熟卵母细胞， 通常用于体外受精－胚胎移植过程；而诱导排卵通常 用于ＰＣＯＳ或排卵障碍的不孕患者，目的是为了诱 导单卵泡发育成熟。ＣＣ和 ＬＥ是常用的两种诱导 排卵药物［ １ －２］。之前有研究结果显示，在ＰＣＯＳ患者 中， ＬＥ和 ＣＣ相比，活产率、排卵率、单卵泡发育率 提高，而多胎妊娠率降低，出生缺陷无统计学差异， 因此 ＬＥ 可能取代 ＣＣ 成为 ＰＣＯＳ一线促排卵药 物［ ３］。本文３例不孕患者均存在排卵障碍，符合诱 导排卵的适应证，诱导排卵过程遵循指南规定。 诱导排卵的主要并发症在于卵巢过度刺激，但 诱导排卵过程中出现妊娠却少有报道。郑晓红等［ ４］ 曾报道促排卵过程中突发宫外孕１例，该患者因 ＰＣＯＳ在门诊用 ＨＭＧ促排，于月经周期第２０天突 发下腹疼痛伴阴道出血， Ｂ超提示盆腔巨大包块， ＨＣＧ为９２３ｎｇ／ｍｌ，急诊行腹腔镜患侧输卵管开窗 取胚术；宫外孕原因考虑与前一周期诱导排卵后Ｂ 超提示卵泡黄素化，“月经来潮”后口服达英３５，未 采取其他避孕措施有关。本文病例１、病例３均为 前一周期诱导排卵后有优势卵泡，有排卵，且指导同 房，排卵后１０～１１ｄ出现阴道出血，以为月经来潮 便进入下一诱导排卵周期。研究发现，在诱导排卵 过程中，大剂量外源性 ＨＣＧ诱发排卵，可能通过负 反馈机制降低黄体期ＬＨ 浓度，导致黄体功能不全， 黄体期缩短，在１１ｄ左右出现撤退性出血［ ５ －６］。了 解这一特点，需与患者强调即使有出血，仍需验孕后 再决定是否停药。验孕手段包括检测尿和血 ＨＣＧ 两种。如为宫内孕，通常在受精２周内血 ＨＣＧ 值 可达５０～３００ Ｕ／Ｌ，而尿 ＨＣＧ 通常在血 ＨＣＧ≥ ２５Ｕ／Ｌ时才显示阳性，因而尿 ＨＣＧ阴性并不能完 全排除妊娠存在［ ７］。曾有研究报道宫外孕破裂出血但尿 ＨＣＧ阴性的患者，血 ＨＣＧ也仅为１０Ｕ／Ｌ［ ８ －９］。 本文病例１、病例２都曾自测尿 ＨＣＧ为阴性，可能 与当时血 ＨＣＧ较低有关。血 ＨＣＧ 较低的机制包 括滋养细胞退化、绒毛合成 ＨＣＧ异常或 ＨＣＧ清除 异常，而这些也通常预示妊娠结局不良，如异位妊娠 或生化妊娠等［ ９］。此外，有研究显示， ２５％的患者在 被诊断为宫外孕时，血 ＨＣＧ值低于１　 ５００Ｕ／Ｌ［ １０］。 本文病例２血 ＨＣＧ值从未超过１　 ０００Ｕ／Ｌ，但阴道 出血明显，偶有腹痛，行超声检查提示异位妊娠。提 示单纯血 ＨＣＧ值并不能作为是否需要行超声检查 的依据，还应结合患者症状体征等综合考虑［ １１］。 胚胎成功种植需要胚胎和内膜同步，有研究显 示，当子宫内膜环境不适宜种植，胚胎将发生休眠， 当内膜环境发生变化后，休眠的胚胎可能会重启种 植过程［ １２］。这一现象在植物生殖过程中较为常见， 在一些动物中也能观察到［ １３ －１４］。本文病例１在排卵 后２２ｄ测血 ＨＣＧ　７０．４Ｕ／Ｌ，推测可能与胚胎休眠 和延迟种植有关。因此，即使在开始促排前曾测血 ＨＣＧ为阴性，促排过程中出血仍有排除妊娠的必 要。再者，促排过程中阴道出血可视为经间期出血 的一种特殊表现，根据《异常子宫出血诊断与治疗指 南》 ［ １５］，诊疗过程中首先需规范查体，明确出血来 源，排除阴道、宫颈出血；在病因上应首先排除妊娠 相关出血，避免惯性思维考虑黄体功能不足或排卵 期出血。 综上所述，总结本文３个病例的经验教训，临床 上在促排卵治疗前需常规排除妊娠，在促排卵过程 中出现异常出血，亦应首先排除妊娠可能。

参考文献略。

原始出处：

姬萌霞, 吴瑞芳. 促排卵过程中妊娠3例报告及文献复习[J]. 生殖医学杂志, 2018,27(06):87-89.