他的IgA肾病，我为什么坚持推荐用激素治疗？

一个34岁男性患者网上咨询：7年前发现蛋白尿和高血压，曾找过三个中医间断服用中药治疗及降压药治疗，病情无明显好转。几个月前发现血肌酐升高165μmol/L，尿蛋白定量2.6g/d，而在当地医院行肾穿活检，病理结果为IgA肾病，里氏4级。但他拒绝用激素治疗，而用代文每天2粒（160mg）、络活喜每天1片（5mg）及阿魏酸哌嗪片、肾炎康复片等治疗。最近检查发现尿蛋白定量3.0g/d，血肌酐188μmol/L，而且血压无法控制，问我怎么办？

我建议他在现有治疗的基础上使用激素，而且合用免疫抑制剂。但他仍不同意，问我还有别的办法吗？

不听医生的治疗建议，还对自己的疾病抱有很高的期望值，确实够难为医生的！

我还是坚持建议他用激素治疗。

我有我的理由和依据，并且对他耐心的劝导。

1、什么是IgA肾病？

IgA是一种免疫球蛋白，主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等，类似于“边防军”，司职表面免疫，相当于人体防御的第一道防线。

IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球肾炎，主要特征是肾小球内大量IgA沉积。该病好发于青少年，多在上呼吸道感染或者急性胃肠炎后发病，典型的表现为感染后1～3天出现肉眼血尿，持续数小时至数天后转为镜下血尿，大多数病人还伴有不同程度的蛋白尿、水肿和高血压。

IgA肾病是尿毒症的主要原因之一，据统计，大约25%~40%的患者进展至尿毒症。相对于其他类型的肾小球肾炎，IgA肾病更容易发生肾衰竭，所以更要积极的治疗。

2、激素是魔鬼吗？为什么患者拒绝而我要坚持？

从呼吸道和消化道等部位产生的IgA感染复合物，随血流到肾脏并沉积在那里，自身免疫系统在清理这些感染复合物的同时伤及肾脏，所以，抑制免疫是IgA肾病的主要治疗措施。

糖皮质激素（简称激素，比如强的松、甲泼尼龙等）和免疫抑制剂（比如环磷酰胺、环孢素A、他克莫司等）是目前应用较多的免疫抑制药物。

此外，沙坦类和普利类降压药具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害的作用，也是慢性肾炎尤其是合并有肾性高血压患者的主要治疗药物。

根据诊疗规范：

肾功能正常的IgA肾病：如果尿蛋白定量<1.0g/d，应该使用沙坦类或者普利类降压药；如果尿蛋白定量超过1.0g/d，应该使用激素+沙坦类或者普利类降压药；

肾功能下降的IgA肾病：应该使用激素+免疫抑制剂+沙坦类或者普利类降压药。

这位患者目前正在使用沙坦类降压药代文（缬沙坦），但其血肌酐已经升高，肾功能已经下降，肾小球滤过率（GFR）49.28ml/min，已经属于慢性肾脏病3期。而且尿蛋白很高，肾病处于活动期，所以我不但坚持让他使用激素治疗，而且还要同时使用免疫抑制剂。

一般来说，慢性肾脏病是不可逆的，让他使用激素等治疗，目的不是使他的肾脏完全恢复正常，而是抑制肾脏病继续恶化，避免发生尿毒症。

激素有许多副作用，比如发胖，钙丢失、骨质疏松，诱发或者加重感染，升高血糖，诱发胃溃疡等，但这些副作用是可以通过控制饮食、补钙、降糖、抑制胃酸分泌等治疗措施弥补的，而且激素的使用时间并不是很长，一般一年左右，停药后许多副作用基本上都消失了。

再者说，激素的副作用再大，能比尿毒症的危害大吗？

这位患者的肾功能虽然已经开始下降，但还不是很重，从现在开始积极治疗，结局应该不错。

这是我强烈建议他用激素的理由和依据。

当然，决定权还在患者。

可喜的是，他听从了我的建议，决定明天就去当地的医院开始准备激素等治疗。

我还同时建议他低盐低脂优质低蛋白饮食，代文可以根据血压情况继续加量等。

激素不是魔鬼。

激素是一匹野马，如果你能驯服它，它就能带你冲锋陷阵；如果你驯服不了它，则可能给你招灾惹祸。

其实，临床上没有任何一个治疗方法是完美的，医生给出的治疗措施，都是权衡利弊的选择。