2018 波兰糖尿病患者管理指南

中文标题：

2018 波兰糖尿病患者管理指南

英文标题：

2018 Guideline on the management of diabetic patients A Position of Diabetes Poland

发布机构：

波兰糖尿病学会

发布日期：

2018-01-30

简要介绍：

2018年波兰糖尿病指南,该指南每年修订一次，今年有一下主要改变。

一、按照三大营养要素（蛋白质、脂肪、碳水化物）不同比例，摄入低热量饮食，可以达到减轻体重的目的。不过作者们不建议长期摄入低碳水化物食物或禁食。并建议少饮用含糖及不含糖的饮料，蜂蜜、果汁及其他饮料也应给予限制

膳食纤维摄入量的建议也有所改变，每日最低膳食纤维摄入量应为25g/日或15g/1000 kcal；膳食纤维摄入量应通过至少2份全谷类谷物产品和3份高纤维蔬菜增加。如果不能达到推荐的膳食纤维摄入量，应考虑添加纤维补充剂，特别是含有可溶性纤维的纤维补充剂。增加膳食纤维摄入量是有益的。摄入抗性淀粉，因为它不需要饮食习惯的重大改变，从而提高了饮食干预的有效性

脂肪摄入量应与健康受试者相同，提供总摄入热量的25-40%。脂肪组成份中，建议单不饱和脂肪摄入量已从摄入量的10-15%改为20%。

对于高胆固醇血症的患者，明每天提供2-3克植物甾醇(sterals)/甾烷醇（stanols）可能是有益的。还强调指出，没有证据表明高蛋白饮食对糖尿病患者有不良影响，饮食中的蛋白质摄入量应个体化。

二、强调教育是有效的糖尿病护理和预防的支柱，通过结构化教育获得的知识和技能有助于提高糖尿病患者的自我管理、代谢控制和生活质量，糖尿病教育应个性化。另外，是应向所有老年人提供治疗性教育，其目标、方法和技能教学应根据老年人的智力和身体能力进行调整，虽然他们个体可能是独立的，但在功能上依赖于别人照顾，或者生命正处于垂危时期。教育也应该针对病人的照顾者。

三、在关于1型糖尿病患者的管理，补充说，不仅通过持续的葡萄糖监测，而且通过使用闪存葡萄糖监测(FGM)，可以降低低血糖的风险和改善患者的生活质量，还首次表明远程医疗是优化血糖控制的一个重要工具

四、第10章作了一些编辑上的修改，以消除小错误，保持术语的一致性。近年来发表的大型随机临床试验的结果已经包括在内，表明一些GLP-1激动剂和SGLT-2抑制剂降低了总死亡率和心血管死亡率。

五、对于糖尿病患者胰岛素治疗的方案中，对胰岛素与其他降血糖药物联合使用的建议更严格，强调了在所有患者中，如有耐受性且无禁忌，均应继续采用二甲双胍治疗，如伴有超重或肥胖，则联合使用二甲双胍和SGLT-2抑制剂，或优先选择以肠促胰素为基础的治疗(DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂)，只有体重正常时，才可考虑联合使用磺脲类药物。

六、美国心脏病学会/美国心脏协会指南的目标血压已改为<130/80 mm HG，PTD指南保留了<140/90 mm HG的目标血压值。

七、对糖尿病患者血脂异常的处理方法进行了改进：如果已经服用最大耐受剂量的他汀时，仍然不能使目标低密度脂蛋白胆固醇水平降低50%者，则建议加入依折麦布或PCSK 9抑制剂。在此阶段，不再被推荐使用非诺贝特。

八、低血糖的定义发生了重大变化，与2017年的建议与以前的指南结合起来。对低血糖进行了现行分类。血糖值≤70 mg/dl（3.88mmol/L）被认为是警戒低血糖水平，临床上重要的低血糖被定义为<54 mg/dl（3.0mmol/L）。对于严重低血糖，没有给出特定的血糖阈值，患者具有严重的认知障碍，需要外部的帮助才能恢复是其特征。对有意识低血糖的病人，立即口服15-20克单糖。

九、关急性高血糖管理的最重要的建议已经被指出，虽然没有大规模的随机研究来支持各种治疗方案治疗急性高血糖，但按照既定的方案治疗糖尿病酮症酸中毒与缩短治疗时间有关。静脉补液时，晶体液比胶体液更为适合。生理盐水滴注的速度与时间，从治疗的第二个小时已表明，前4小时期间为每小时500毫升，之后每小时250毫升。

十、白蛋白/肌酐比值仍然是糖尿病肾病的首选筛选试验。关于估计肾小球滤过率(GFR)的建议已经修改，目前所推荐的唯一公式是CKD-epi公式。是否需要向肾科专家咨询或会诊，那要看以下病情而定：如果GFR估计值低于60 ml/min/1.73 m2，或怀疑系非糖尿病肾病，应考虑进行肾病会诊；如估计肾功能减低至30毫升/分钟/1.73平方米以下，则必须进行肾病专家会诊。

十一、关于糖尿病视网膜病变筛查的主要建议，根据眼底相机所作眼底照片评估视网膜病变。对于1型糖尿病患者，如果从5年开始的头两年检查中没有发现视网膜改变，随后每两年检查一次。对于无眼底改变及代谢控制良好的2型糖尿病患者，眼底可每3年检查一次。

十二、建议成立18岁一下糖尿病小患者的营地，并希冀得到负责照顾儿童糖尿病的行政单位法律和组织的支持。同时，参与这一营地照料儿童的成员，必须提供持久的照顾，包括夜班在内。

血糖<54 mg/dl（3.0mmol/L）表示有临床意义的低血糖；如果使用CGM，血糖水平<54 mg/dl（3.0mmol/L） 分钟，则诊断为低血糖。在儿童中，如果发现高胆固醇血症，但没有发现生活方式改变的影响，建议考虑对家族性高胆固醇血症进行基因检测，以研究他汀类药物治疗的问题。这种方法的推荐年龄阈值已从 岁降至 岁。在诊断糖尿病时，推荐的LDL胆固醇水平监测的细节因血脂水平不同而不同。如果LDL胆固醇<100 mg/dl(2.6 mmol/l)，则每两年监测一次。

十三、有关避孕的措辞已经作出，因为根据目前的建议，糖尿病本身并不是口服激素避孕的禁忌症。应对患者进行激素避孕的常规禁忌证的评估，并为患者提供机会选择一种个人接受的、有效的避孕方法。如果患者打算妊娠时，应被告知，妊娠并发症的风险随着糖尿病的持续时间、目标器官受损的程度而增加。建议2型糖尿病妇女在计划怀孕时需要开始胰岛素治疗。


糖尿病妇女在下述情况劝阻其不怀孕，其中包括GFR<40 ml/min的肾病、耐药增殖性视网膜病变、心脏并发症(晚期、耐治疗缺血性心脏病、肥厚性心肌病或系统心室严重功能障碍、围产期心肌病合并任何残余左心室功能障碍)，以及涉及心脏的自主神经病变。此外，对糖尿病孕妇的饮食建议也作了改变。碳水化合物摄入量应在180克/天以下。

十四、已发表的荟萃分析和系统评价表明，HbA1c>8.5%的糖尿病患者围手术期风险很高。因此，建议如果HbA1c水平 而不是 ，则推迟糖尿病患者的择期手术。

附录6指出，个人使用胰岛素泵进行治疗的建议已经运用，无论这种治疗是否由国家卫生基金偿还。

PTD与波兰体育医学协会合作，制定了新的附录7，要求1型糖尿病患者参加体育活动，本附录内容是附有糖尿病咨询卡作基础，该卡片允许1型糖尿病患者安全地参加体育活动。

2018年ptd指南撰写小组希望，通过做出上述修改(部分是由这些指南的用户建议)，它们将成为改善我国糖尿病患者医疗服务的一个更好的路标。

我们衷心感谢所有为新版本的PTD指南的开发做出贡献的人！

 

拓展指南：与糖尿病相关指南：

• 2018 波兰糖尿病患者管理指南
• 2018 年ADA糖尿病医学诊疗标准解读
• 糖尿病足介入综合诊治临床指南（第4版）
• 2018 ACOG实践简报：妊娠期糖尿病（No.190）-临床更新
• 中国2型糖尿病自我管理处方专家共识 （2017年版）
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