2018 USPSTF建议声明: 具有非传统危险因素的心血管疾病风险评估

作者：陈鲁原 广东省人民医院

2018年7月，美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF)发布了关于具有非传统危险因素的心血管疾病风险评估建议。此建议适用于无CVD病史的无症状成年人。本文是对2009年USPSTF使用非传统危险因素进行冠心病风险评估建议的更新。USPSTF专家组指出当前证据不足以评估增加踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）、超敏C-反应蛋白（ high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）水平和冠状动脉钙化（CT computed tomography，CAC） 评分作为传统风险评估无症状心血管病患者预防心血管事件的风险和获益。

用非传统危险因素评估CVD风险

尽管在美国，Framingham风险评分和汇总队列方程（pooled cohort equations，PCE）在实践中都使用，但是USPSTF建议临床医生使用汇总队列方程来评估CVD风险并指导治疗决策，直到进一步获得显示增加心血管疾病危险因素的其它的证据。

CVD是美国成年人最常见的死亡原因。一些传统的危险因素与CVD事件的高风险相关，包括老年、男性、高血压、当前吸烟、异常胆固醇水平、糖尿病、肥胖和身体不活动。可以危险因素的多种方式组合对一个人的CVD事件的风险进行分类，分为低危、中危或高危。如果能够用更多危险因素来改善目前的CVD风险评估模型，那么就可以更好地针对性治疗，从而使获益最大化和损害最小化。

相对于单独使用风险评估模型，在现有CVD风险评估模型中加入非传统危险因素，用于评估CVD风险和指导治疗的利与弊；以及是否可以改进校准、识别和危险再分层。因此，USPSTF对2009年在冠心病风险评估中使用非传统危险因素的建议进行了更新。

风险评估

准确识别CVD事件的高危人群，特别是非致命性心肌梗死或中风，以及CVD死亡，为加强风险因素管理以降低此类事件的可能性提供了机会。识别那些不太可能受益的低风险人群，可以减少干预措施。

有几个计算方式和模型可用于量化一个人的10年心血管疾病事件风险。Framingham风险评分（估计一个人的10年冠心病风险）是第一个广泛使用的风险评估工具。一般认为10年CVD事件风险大于20%的人处于高风险，而10年风险低于10%的人处于低风险，在10%至20%范围内的风险被认为是中等风险。

汇总队列方程(估计)使用更现代和多样化的队列数据来开发，纳入了种族和糖尿病，用于评估心肌梗塞、冠心病死亡或中风的10年风险，于2013年使用于临床。10年CVD事件风险小于7.5%的人被认为是低风险，而10年风险为7.5%或更高的人被认为是高风险。在美国人群中评估CVD风险的分布受年龄和性别的高度影响。

由汇总队列方程进行10年心血管疾病事件风险的分布的人口评估，并且利用2001-2010年全国健康和营养调查的数据表明，估计绝大多数的40-49岁的美国成年人的10年心血管疾病风险为7%或更低（93%的妇女和81%的男性）。在50至59岁的美国成年人中，80%的妇女和46%的男性估计10年心血管疾病事件风险为7%或更低；42%的妇女和7%的60至69岁的男子估计10年心血管疾病事件风险为7%或更低。

国家心、肺和血液研究所提供心血管风险评估的资源，包括联机版的汇总队列方程的链接。

筛选指标

USPSTF审查了在CVD风险评估中使用非传统危险因素的证据，重点是ABI、hsCRP水平和CAC评分。

ABI：是踝部收缩压（测量足背动脉或胫后动脉近端的压力）与肱动脉收缩压的比率。该值＜0.9表示外周动脉疾病。

hsCRP：是一种血清蛋白，参与炎症和免疫应答；该指标得到广泛地应用，超过2或3毫克/升表明心血管风险增加。

CAC评分：通过电子束或多探头CT测量冠状动脉钙含量；评分系统和提高CAC评分的阈值各不相同，其基线对照通常为0。

治疗和干预

心血管疾病风险增加的无症状成年人，通常通过其饮食和运动的调整，使用他汀类药物、阿司匹林、血压管理和戒烟等措施进行联合干预。

USPSTF已经就许多与心血管疾病预防相关的因素提出了建议，包括高血压筛查、他汀类药物使用、戒烟咨询、健康饮食和体育活动咨询、外周动脉疾病筛查以及ABI心血管疾病风险评估，以及低剂量阿司匹林在某些人使用CVD的风险增加。

研究需求与实践差距

大量的研究表明ABI、hsCRP水平、CAC评分和心血管预后之间存在关联，额外的相关性研究不太可能增加更多的信息。与此类似，孤立地评估非传统风险因素的研究价值有限。目前的治疗建议仍是基于使用Framingham风险评分或汇总队列方程的风险评估。需要对传统风险评估与在此基础上联合ABI、hsCRP水平或CAC评分进行高质量的对照研究，以测量添加非传统风险因素之后对临床决策和结局(CVD事件和死亡率)的影响。尤其需要在更加多样化的人口（妇女、种族/少数民族、社会经济地位较低的人）中进行研究，在这些人口中，对非传统风险因素的评估可能有助于解决传统风险模型的缺点。此外，需要设计良好的前瞻性研究，以体现真实世界的实践，需要确定额外的CAC评分及其过程所产生的后续影响。

USPSTF对非传统危险因素评估CVD风险的建议声明

虽然有证据显示，将ABI、hsCRP水平和CAC评分这3个非传统危险因素指标加入现有的CVD风险评估模型，能够稍微改善临床医生定义风险的能力，但并不足以帮助临床医生做出更好的诊疗决策以预防心梗或卒中，这是因为没有足够的证据来评估ABI、hsCRP水平或CAC评分指导的治疗决策能否降低CVD事件的发生率或死亡率。

因此，USPSTF得出结论，目前的证据不足以评估在无症状成年人CVD风险评估中使用ABI、hsCRP水平或CAC评分来预防CVD事件的利与弊。（I级声明）

附：用ABI筛查PAD和CVD风险评估

PAD是下肢动脉粥样硬化的一种表现。PAD不仅会影响走路，在严重情况下，还会导致组织缺损、感染和截肢。由于动脉粥样硬化是一种全身性疾病，也会引起冠状动脉和脑血管事件，因此，PAD患者的CVD事件风险增加。本声明是USPSTF对2013年关于用ABI筛查PAD和CVD风险建议的更新。

USPSTF审查了在无症状成人中用ABI筛查PAD是否能降低PAD或CVD发病率或死亡率的证据。目前的审查在之前的基础上进行了扩展，包括糖尿病患者，以及在指导下锻炼和理疗以改善下肢结局的干预措施。

USPSTF发现，在有症状人群中，ABI可用于诊断PAD。但在无体征或症状的人群中，尚需更多证据来确定ABI是否能准确鉴别PAD。很少有研究涉及PAD患者筛查治疗的获益；2项高质量研究显示，在未经筛选的人群中用ABI指导阿司匹林治疗无获益，2项研究显示运动疗法无获益。尽管存在过度诊断、标记和机会成本的可能性，但没有研究涉及筛查的危害。针对治疗危害的研究结果无意义。

因此，USPSTF得出结论，目前的证据不足，无法确定在无症状成人用ABI筛查PAD和心血管疾病风险的利与弊。（I级声明）

原始出处： 

US Preventive Services Task Force. Risk Assessment for Cardiovascular Disease With Nontraditional Risk Factors: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. Published online July 10, 2018.