中国人自己的急诊气道管理共识！

1.急诊气道特点

急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。

下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度：

① 在紧急情况下，没有充足的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。

② 病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。

③ 急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。

④ 目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。

⑤ 急诊从业人员气道管理经验参差不齐。因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。

2. 基本概念

2.1 急诊困难气道

接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。

2.2 困难气管插管

2.2.1 困难喉镜显露

直接喉镜经过2次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。

2.2.2 困难气管插管

无论存在或不存在气道病理改变，需要2次以上尝试气管插管。

2.3 紧急气道

只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态。

3. 急诊气道管理的临床决策流程

急诊气道管理可分为两个步骤。

Step 1：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按“CHANNEL原则”初步评估患者气道情况。

Step 2：明确气道情况，建立人工气道。这一阶段明确患者气道情况，按照“降阶梯”的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件的患者可选择快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循“优先维持通气与氧合”原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。详见急诊气道管理临床决策流程（图1）。

图1. 急诊气道管理临床决策流程

3.1 “CHANNEL”原则

3.1.1 C（crash airway 崩溃气道）

崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。

3.1.2 H（hypoxia 低氧血症）

急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。所有通气均应注意气道开放，避免二氧化碳潴留。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。

球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭和开放气道。若单人操作时通气不满意，则考虑双人加压辅助通气，配合手法开放气道、口咽或鼻咽通气道同时使用,当患者存在误吸和返流风险时应给予环状软骨压迫。当患者55岁以上、肥胖（BMI＞26kg/m2 ），络腮胡，无牙，鼾症者易出现困难面罩通气。球囊面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（见表1）。

Sellick手法：对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，建议人手充足时，使用Sellick手法压迫环状软骨来防止返流误吸。使用食指和大拇指下压环状软骨，封闭食道防止返流。需要注意正确动作。该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。在环状软骨环使用约20～40N（10N≈1kg）的力量将其压向椎体即可产生足够的压力封闭食道防止返流。部分患者使用Sellick时可能影响插管或球囊面罩通气,暂停压迫环状软骨即可。

表1.面罩通气分级

*良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼气末二氧化碳分压波形规则。
**双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。

3.3.2.2 气管切开技术

气管切开术可以替代气管插管。适于无法进行气管插管的患者建立长久稳定的确定性气道。急诊紧急情况下，有条件时首选经皮快速气管切开技术。

3.4 药物应用

由于喉镜插入及气管插管有强烈的刺激，神志清楚的患者难以耐受，往往不能主动配合，影响操作进行。同时强烈的刺激带来交感神经的兴奋，产生强烈的应激反应，出现血压升高、心率增快，可能会加重原发病。因此，建议根据患者的情况适当使用镇痛、镇静、肌松药物。由于不同的药物有不同的药理作用，且常规剂量使用难以用一种药物代替其他一种或两种的作用，建议合理选用药物降低插管难度。首选起效快，代谢快的药物。

3.4.1 镇痛

插管操作会产生明显的疼痛感及不适感，但常规镇痛药物多有呼吸抑制作用。选用起效和代谢快速的药物比较符合临床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和吗啡。

3.4.2 镇静

插管环境下会产生强烈的紧张焦虑情绪，肌松后会产生的无力濒死感可导致不良回忆，同时意识清醒患者对操作会有躲避。建议使用镇静药物消除这些不良因素。可选用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑。

3.4.3 肌松
肌肉痉挛或受刺激后的反射性肌紧张会使声门暴露困难，可使用肌松剂治疗。临床多选用起效迅速的氯化琥珀胆碱和罗库溴铵。在使用肌松药物前必须先使用镇静药物。对于肌松剂的使用须非常谨慎，往往患者给予肌松剂后失去自主呼吸的能力，一旦出现困难插管或通气则是致命的，因此需要正确评估患者情况后合理使用。

3.5 插管后管理

3.5.1 气管插管位置确定
气管导管放置后需重点确认其在气管内合适的位置。确认方法包括体格检查、呼气末CO2监测、床旁超声、胸片等，上述方法各有利弊，结合患者情况选择，有条件需首选呼气末CO2监测。

常用体格检查包括胃泡区和双侧胸部（腋中线第四肋间）听诊、观察胸廓起伏、呼气时气管导管壁上出现“水蒸气”样变化等，但结果并不可靠，需至少结合一种其他方法综合判断。

呼气末CO2检测是简单易行的可靠的定位气管导管位置的方法。大多数情况下，插管后连续检测到呼气末CO2即可确认气管导管在气管内。需注意呼气末CO2检测仅能除外食管内插管，不能判断气管导管的深度。

影像学方法用于进一步判断气管插管深度。插管后胸部正位X线片可以用来评估气管导管插入的深度。支气管镜直视下可以明确导管位置。超声检查定位气管内导管是一种较新的方法，可直接判断气管插管是否在气管内，通过间接征象可判断是否存在支气管内插管。

3.5.2 其他

注意气管插管后的管路固定、气囊压力监测、管路护理和患者循环情况。建议使用气囊测压装置定期监测气囊压力，避免压力过高导致气道黏膜损伤以及压力不足导致漏气。定时或按需清除导管分泌物，避免管路堵塞。注意患者血压，尤其对于使用镇痛镇静药物的患者，避免发生低血压。

4. 气道管理车

急诊病人气道情况多变，应强化“降阶梯思维”的急诊气道管理预案。建议设立专用的气道管理车，集中摆放气道管理设备。气道管理车应秉承“一个适应所有（one fits all）”原则，能根据急诊困难气道的临床决策需求和医师操作能力提供立即可取的气道管理设备，主要涉及如下装置：

① 不同型号的硬式喉镜及叶片。

② 可视喉镜。

③ 多个型号的气管内导管。

④ 气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等。

⑤ 声门上气道，例如，喉罩或插管型喉罩。

⑥ 光学纤维支气管镜。

⑦ 环甲膜穿刺套件或气管切开套件。

⑧ 呼出气体二氧化碳监测装置。

专家名单（按姓氏笔画排序）：

于学忠 邓颖 王仲 王国兴 卢中秋 田英平  朱华栋 朱继红 李勇 杨立山 张劲松 张茂 张泓 张新超 陈玉国 陈立波 封启明 郑亮亮 赵晓东 祝益民 柴艳芬 顾明 郭伟 钱传云 钱素云 徐胜勇 曹钰 梁显泉 梁璐 彭鹏 楚英杰 詹红 熊辉 黎檀实 潘曙明 戴佳原

气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急重症患者生命体征的重要手段。虽然中华医学会麻醉学分会在2013年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗目的、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。

中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案,简便、有效、最小创伤”为原则的急诊气道管理专家共识。协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。