刘忠军：多模式镇痛可有效减轻患者脊柱术后疼痛

　　脊柱神经丰富，脊柱手术患者术后疼痛明显，程度较重。面对术后镇痛这个棘手的问题，北京大学第三医院骨科主任刘忠军教授认为，多模式镇痛可以有效减轻患者脊柱术后疼痛，是未来脊柱科术后镇痛的发展趋势。

　　脊柱术后疼痛明显且持续时间长

　　脊柱手术是临床上常见的创伤性较大的手术之一。通常患者实施脊柱手术的原因主要有：(1) 创伤，如椎体骨折(2) 感染，如椎骨脓肿(3) 恶性肿瘤(4) 先天性脊柱畸形，如脊柱侧凸(5) 退行性疾病。可以说，脊柱手术可以发生在从颈椎到腰骶部脊柱的任何部位。

　　刘忠军教授介绍说，“脊柱术后疼痛常表现为持续长时间的手术部位疼痛或臀部放射痛，疼痛的程度与手术创伤程度、年龄、性别、心理等因素有关。此外，脊柱手术创伤所造成的水肿或形成的小血肿，也可引发不同程度的疼痛。脊柱手术较其他手术恢复时间较长，术后持续疼痛时间也长，相当一部分患者术后的早期下床行走锻炼，也会诱发较严重的阵发性疼痛。”

　　根据常见的脊柱科手术分类，腰间盘镜微创手术术后疼痛属于轻度，脊柱融合术、椎板切除术术后疼痛属于中度，而骨肿瘤手术、脊柱矫形术术后会出现重度疼痛。

　　刘忠军教授以脊柱侧凸术为例进行了进一步的说明，“根据术后疼痛出现的时间，可分为急性疼痛、亚急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指患者术后苏醒到切口愈合的时间，随着切口的愈合，镇痛药物的应用， 疼痛逐渐减轻直至消失。亚急性疼痛是指切口愈合后至脊柱植骨区初步融合的时间段。此时间段脊柱侧凸患者疼痛的发病率会大幅减少，但疼痛程度变化幅度较大。慢性疼痛是指脊柱侧凸术后初步融合至完全恢复至正常生活时间段内发生的疼痛。该阶段患者支具大多已去除，可参加社会活动，基本恢复正常的生活和学习。此时疼痛特点为以前没有疼痛，而后出现疼痛；或以前疼痛轻微，此时疼痛加重；或间歇性发作，大部分仍为中度疼痛。”

　　多模式镇痛是术后镇痛的发展趋势

　　早在1993 年，国外就提出了“多模式”和“平衡镇痛”的理念。该理念源于人们对更高质量术后镇痛的诉求。多模式的镇痛方式旨在通过联合使用不同类型的镇痛药物，使镇痛作用相加或协同，更充分地发挥镇痛作用，与此同时，也通过减少联合用药过程中每种镇痛药物的剂量，进而减少其副作用。

　　“由于脊柱手术术后疼痛明显，程度较重，临床一般会应用较强力的止痛药如阿片类药物。尽管其没有封顶效应，但在很多时候阿片类药物并不能完全满足术后良好镇痛和安全镇痛的需求。”北医三院孙宇教授说。

　　刘忠军教授建议：在临床实践中，医生要综合患者的年龄、病情和手术种类来选择镇痛方式和镇痛药物，术后镇痛提倡多模式镇痛，同时充分考虑药物的作用和副作用，确保既让患者达到镇痛的目的同时又最大限度的减少副作用，这也是对多模式镇痛的真正诠释。目前骨科常用的模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药等的联合应用，以及NSAIDs和阿片类药物或局麻药物联合用于神经阻滞。