病例分享 | 肺原发性腺样囊性癌一例

病史介绍：

患者，女性，44岁，11个月前于外院行胸部CT检查发现右上肺肿物，今来我院复查并住院治疗。患者偶有咳嗽，无胸痛、胸闷、咯血等症状。

辅助检查：

胸部CT平扫+增强扫描：

右肺上叶前段、尖段及后段见椭圆形肿块，边界毛糙、模糊，范围约83mm×70mm×75mm，肿块密度不均，增强扫描肿块不均匀强化，内见无强化低密度区。相应肺段右肺上叶肺动、静脉受累，部分包绕右上肺门。右肺胸膜下散在多发实性结节，边界尚清，较大者位于右肺下叶外基底段，其大小约8mm×7mm，增强扫描部分轻度强化。

检查结论：

1.右肺上叶软组织肿块，考虑恶性肿瘤性病变，中央型肺癌可能，相应肺段右肺上叶肺动、静脉受累，侵犯邻近右侧肺门及右上纵隔。

2.右肺胸膜下散在多发实性结节，考虑胸膜转移灶。

胸部CT增强扫描

大体所见：

右上肺及肿物：

已被切开的肺组织一块，大小13*8.5*5cm，紧邻肺膜下方肿物已被切开，肿物大小9*9*4.5cm，切面灰黄灰褐色，质地中等。

右下肺肿物：

肺组织一块，大小6*3*0.5cm，结节已被临床切开，最大径0.8cm，境界清楚，切面淡黄色，肺膜下可见条索状黄色质硬区域。

右上肺肿物

右下肺肿物

镜下形态：

肿瘤由基底样细胞构成，形态温和，核分裂象少见。肿瘤具有多种结构类型：管状、筛状、实性及不规则巢索状。大部分区域为不规则巢索及实性结构，部分区域中导管形成完好，由内层的上皮细胞和外层的肌上皮细胞形成，中央为管腔。筛状结构最少，以圆柱型微囊腔隙的肿瘤细胞巢为特点，囊内充满嗜碱性黏液样物质。肿瘤间质为广泛的黏液样变，未见明确的玻璃样变。

低倍镜 肿瘤边界清楚

肿瘤细胞呈不规则巢索状排列，间质明显粘液样

肿瘤呈相互吻合的巢索状排列，巢周细胞栅栏样

部分区域呈实性弥漫排列，中有少量血管

部分区域可见形成完好的管状结构

充分取材后出现小灶经典筛状结构

圆柱型微囊腔隙，囊内充满嗜碱性黏液样物质

管状结构，由内层的上皮细胞和外层的肌上皮细胞形成，中央为管腔

细胞小而一致，核分裂少见

免疫组化结果：

SOX10(+)，CK-L(弱+)，CD117(+)，S-100(+)，Calponin(+)，Ki-67(热点区约40%+)，CK-pan(+)，SMA(+)，P63(+)，TTF-1(-)，EMA(-)，CEA(-)，NapsinA(-)；

P63

SMA

SOX-10

CK-L

CK-Pan

CD117

S-100

Calponin

Ki67

Ki67

病理诊断：

（右上肺肿物）符合恶性涎腺源性肿瘤，腺样囊性癌。

（右下肺结节）符合腺样囊性癌。

[ 讨论 ]

定义：

腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma, ACC）是一类与唾液腺相应肿瘤组织学一致的恶性上皮性肿瘤，伴有上皮样细胞独特的生长方式。以筛状、小管和腺样排列，周围有粘液性和透明变性基底膜样基质围绕，肿瘤细胞显示双向导管衬覆上皮和肌上皮分化为其特征。

临床特征：

肺和支气管的腺样囊性癌所占比例少于全部肺肿瘤的1%。性别分布均等，或者轻度偏向女性。有好发于40岁-60岁的倾向。大多数病例的行为隐匿，无痛性生长。90%的病例起源于气管、支气管主干或肺叶。

病理学特征：

大体特点

典型的腺样囊性癌形成灰白或棕色息肉状病变，使支气管粘膜增厚，有时表面粘膜无改变，也可在支气管粘膜下沿长轴或管周生长，形成弥漫浸润的斑块。

镜下表现

肿瘤细胞呈筛状、小管或实性巢排列，最特征性的筛状结构显示酸性黏多糖丰富的硬化性基底膜样物质围绕圆柱体排列。肿瘤细胞小，胞浆少，核卵圆形到多角形、染色深，核分裂象不常见。细胞可形成管腔，腔内细胞呈低立方状，周围细胞形成肌上皮层。上皮细胞和变异的肌上皮细胞在各种结构中的比例不等，往往是肌上皮细胞占优势。上皮细胞呈立方形，有少量的嗜酸性胞质，核小，在筛状和实性结构中，数量较少，可围成小的或不清楚的腺腔，不易被识别。肌上皮细胞是构成筛状和实性结构的主要细胞成分，细胞边界不清，胞浆稀疏，呈双嗜性或透明状，核大小不一。圆形或多角状，浓染，常伴基底膜物质、透明蛋白物质或粘液。变异的肌上皮细胞产生粘液或嗜酸性透明物质并围成多个假囊腔，从而形成了典型的筛状结构。管状和筛状结构中，细胞的异型性小，核分裂象少见，而实性结构中，细胞的异型性与核分裂象均明显增多，并且细胞巢中央可出现粉刺样的坏死。40%的病例可见神经旁侵袭，沿血管、支气管、细支气管和淋巴管扩展具有特征性，也可出现跳跃性的转移。

免疫表型

肿瘤细胞具有导管上皮和肌上皮表型。上皮表达CK、CK-L、EMA、CEA等；肌上皮细胞表达 Vimentin，SMA、calponin、S-100、P63和GFAP。周围基质出现laminin染色阳性。也常表达CD117，但TTF-1和napsinA通常阴性。

分子遗传学

在头颈部和乳腺的ACC中，有30%以上的病例发现MYB和NFIB基因的融合。最近，有报道显示肺原发的ACC有41%的病例检测到MYB基因的重排。

治疗和预后：

腺样囊性癌是一种伴有晚期转移的多次复发性肿瘤，生存期需要通过长期观察分析。有文献报道称，能完全切除的患者5年生存率为100%，其10年生存率为90%。不能完全切除的腺样囊性癌生存率降低，5年及10年生存率仅为33.3%-53%。

鉴别诊断：

1.多形性腺瘤：肿瘤界限清楚，无浸润性生长和神经、血管及支气管壁的侵犯。可见肌上皮细胞弥散“融入”间质的现象，并且具有明显的粘液软骨样间质。

2.多形性低度恶性腺癌：肿瘤有管状乳头状样及其他多种结构，细胞通常为立方形或柱状，不似ACC中的基底细胞样，具有轻度多形性。仔细观察会发现其缺少两种形态的细胞成分。

3. 基底样鳞状细胞癌：虽然癌巢周围也有基底膜样物质或粘液性间质，但缺乏筛状结构，并有粉刺样坏死。细胞虽小，但有明显的多形性，局部可有角化。

4.类癌：细胞温和，异型性小，核分裂象少，呈巢状或岛状等排列方式，免疫组化神经内分泌标记阳性。

5.转移性腺样囊性癌：头颈部的ACC可发生肺转移，需要结合病史和临床检查加以鉴别。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

1. Motoi N, Ishikawa Y. Salivary gland -type neoplasm of the lung. Diagn Histopathol. 2014,20(10): 398-404.

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3. 贺玺兰, 陈建华. 肺腺样囊性癌4例冰蜡报告. 中国肺癌杂志, 2017,20（11），789-792.

4. 韩静, 高献争, 魏建国等. 原发性肺腺样囊性癌59例临床病理学特征及预后因素分析.中华病理学杂志2019, 48(3):204-208.