2014年AHA/ACC心脏瓣膜病指南10大亮点

2014年3月，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南》。新指南较2006年和2008年的旧指南作了多处重要修改，为方便相关专业人员学习，ACC网站近期列出了新指南中的10条重大变化。

1、心脏瓣膜病的分期

新指南对心脏瓣膜病进行了重新分期，包括4个渐进阶段。A期：危险期；B期：进展期；C期：无症状重度病变期；D期：有症状重度病变期。对每一种瓣膜性病变，分期的主要依据为瓣膜的解剖学改变、瓣膜的血流动力学及其结局和相关症状。

分期	定义	描述
A期	危险期	患者具有发生心脏瓣膜病的危险因素
B期	进展期	患者具有进展性心脏瓣膜病 （无症状的轻中度病变）
C期	无症状重度病变期	无症状重度病变： C1期：左右心室功能尚可代偿C2期：左右心室功能失代偿
D期	有症状重度病变期	出现心脏瓣膜病导致的相关症状

2、心脏瓣膜团队合作

对于重度心脏瓣膜病患者，指南推荐心脏瓣膜团体对病人进行管理（I级），团队中至少应包括心脏病学家及心脏外科专家；还可以包括由心脏病学家、结构性瓣膜疾病介入学家、心血管影像专家、心血管外科专家、麻醉专家及护士等组成的团队。对于重度心脏瓣膜病患者的管理和转归，所有的成员应具备相关的专业知识。

3、成立心脏瓣膜中心

对于无症状的重度瓣膜病变患者，指南认为瓣膜中心参与会诊或转诊至瓣膜中心是合理的（IIa），患者最好接受瓣膜修复而不是瓣膜置换；对于伴有多种并存疾病的患者，可以考虑介入治疗。成立心脏瓣膜中心的特定标准包括：经验丰富的来自不同学科专家的参与；能够提供全面的诊断和治疗选择；参与当地或全国结局注册；遵循指南；持续提高质量；公开报告介入的死亡率和成功率。

4、评估外科手术和介入的风险

指南特别推荐评估外科手术或介入的风险，包括：胸外科医师协会死亡预测风险计算模型（PROM）、体质虚弱、主要器官受累的数目和手术相关障碍。

	低危（满足下列所有标准）	中危（出现下列任一情况）	高危（出现下列任一情况）	禁忌（出现下列任一情况）
STS 评分（PROM）	＜4%	4%-8%	＞8%	1年内发生手术相关的死亡或并发症的预估风险＞50%
体质虚弱程度	无	轻度	中度-重度
术后不能改善的受累主要器官数	0个	1个	2个	3个以上
手术难度	无	手术难度较大	手术难度很大	手术难度极大

5、运动测试

指南特别强调对无症状的重度瓣膜病变患者进行运动测试（IIa级），特别是对无症状的重度主动脉瓣狭窄患者（AS）和无症状的重度原发性二尖瓣反流（MR）的患者，从而确认患者有无症状，评估患者的预后及运动对血液动力学的影响。

6、主动脉瓣狭窄特征描述及介入适应症的改变

主动脉瓣狭窄的表述有两处重要修改：

“非常严重”的主动脉瓣狭窄定义为主动脉最大流速（Vmax）≥5 m/s或平均压差 ≥60 mm Hg；有症状的重度主动脉瓣狭窄细分为：高压差（Vmax ≥4 m/s 或平均压差≥40 mm Hg）；低流速低压差（LFLG）伴左室射血分数（LVEF）下降（瓣叶严重钙化且运动减弱、有效瓣口面积[EOA]≤1.0 cm2伴Vmax＜4 m/s或平均压差＜40 mm Hg伴LVEF＜50%，或在多巴酚丁胺负荷下超声心电图测得EOA≤1.0 cm2且任何流量下Vmax ≥4 m/s）；射血分数正常的LGLF或矛盾性LGLF（瓣叶严重钙化且运动减弱、EOA ≤1.0 cm2 和Vmax ＜4 m/s，或压差＜40mmHg、LVEF≥50%）

介入的适应症首次扩大到以下几项：

低外科手术风险的极重度主动脉瓣狭窄（IIa级）；无症状的重度主动脉瓣狭窄伴运动耐量下降或运动相关的血压下降（IIa级）；有症状的重度主动脉瓣狭窄（LFLG但LVEF正常，临床证据、血液动力学和解剖学数据支持瓣膜阻塞是引发症状的原因）

7、经导管主动脉瓣置换

对于有外科主动脉瓣置换（AVR）指征但处于中低危手术风险的患者，AVR仍是治疗的选择（I级）。对于有外科主动脉瓣置换（AVR）指征但禁忌手术的患者，指南推荐经导管主动脉瓣置换（TAVR）（I级）。对于外科手术高危患者，TAVR可用于替代外科AVR（IIa级）。对于考虑高危外科AVR或TAVR的患者，心脏瓣膜团队的所有成员应密切合作，提供最优化治疗。

8、原发性二尖瓣反流

新指南对慢性原发性（退化性）二尖瓣反流和慢性继发性（功能性）二尖瓣反流进行了明确区分，原发性二尖瓣反流包括瓣膜组成结构1项或以上的病理学改变（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）。重度慢性原发性二尖瓣反流的介入指征仍需要症状、左室功能障碍（(LVEF ≤60% 和/或左室收缩末期内径≥40mm）和其他心脏外科手术时机的综合判断。指南对二尖瓣修补术（MVr）的推荐做了如下修改：

当二尖瓣的病理改变局限于前叶时，推荐使用二尖瓣修补而不是二尖瓣置换（I级）。在二尖瓣的病理改变发生在前叶或两叶、但二尖瓣可持久成功修复的情况下，推荐使用二尖瓣修补而不是二尖瓣置换（I级）。当持久修复无残余二尖瓣反流及手术成功的可能性＞95%时，对于左室功能保留的无症状患者，可在心脏中心行“预防性”二尖瓣修补（IIa级）。对于无症状的重度非风湿性二尖瓣反流的患者（射血分数保留），在确认出现新发房颤或静息肺动脉收缩压＞50mmHg时，可以考虑二尖瓣修补（IIa级）。对于风湿性二尖瓣疾病，在适合外科手术、可以成功修补或当长期抗凝治疗不可靠时，可以考虑二尖瓣修补（IIb级）。对于包括病变范围小于二尖瓣后叶一半等的孤立病变，在未尝试修补及未成功的情况下进行二尖瓣置换是有害的（III级）。有症状的重度患者合并以下情况时可以考虑经导管主动脉二尖瓣修补：解剖结构较好、预期寿命较长、外科手术禁忌、最佳的非手术治疗后症状仍然严重（IIb级）。

9、继发性二尖瓣反流

慢性继发性二尖瓣反流继发于左室功能异常，与慢性原发性二尖瓣反流相去甚远。其治疗包括基础心肌疾病和心脏再同步化的治疗（I级），在冠脉旁路移植或其他心脏手术时，重度的二尖瓣反流可以考虑介入治疗（IIa级），而中度二尖瓣反流则不考虑（IIb级）。外科手术治疗主要限制在心衰非手术治疗后症状持续不缓解的重度患者（心功能NYHA分级III-IV）（IIb级），而对于这类患者，指南对二尖瓣修补术的推荐与其相当。

10、心脏机械瓣膜置换患者低分子肝素的“桥接”

对于高栓塞风险的机械瓣膜置换患者，在行介入或外科手术停用华法林时，低分子肝素的“桥接”是合适的（I级替代此前的IIb级）。
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