ISC 2015：专家解读剖析急性缺血性卒中血管内治疗四大研究

本文作者：北京天坛医院 缪中荣 北京大学第三医院 李小刚 复旦大学附属华山医院 程忻 董强 发自美国纳什维尔

2015年国际卒中大会(ISC2015)于2月11-13日在美国纳什维尔举行。2月的纳什维尔，天气有些寒冷，但是从全世界赶来的卒中领域专家学者们丝毫没有受到天气的影响。老友相见，互致问候，但更关心的是即将公布的几项有关急性缺血性卒中的临床研究结果。虽然之前对结果已经有所了解，但2月11日上午的开幕式，几***的会场座无虚席，缺血性卒中急性期血管内再通治疗毫无悬念地成为ISC2015最大热点，四项临床研究成为主体发言并迎来阵阵掌声。

本次大会公布的缺血性卒中急性期血管内和非血管内治疗的研究结果令人惊讶并且是颠覆性的。非血管内治疗[主要指静脉组织型纤溶酶原激活物(t-PA)溶栓]没有任何突破，时间窗仍然为4.5小时;而突出报道的ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME以及2014年世界卒中学会大会(WSO2014)上公布结果的MR CLEAN研究取得重大进展。这四项随机对照多中心研究尽管设计有所不同，但无一例外的阳性结果均显示对于急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，血管内治疗可显著改善预后，每治疗3~4人就有1人可获得独立生活能力，并降低死亡率。因此，对于急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，在静脉溶栓的基础上应用支架取栓装置进行血管内治疗将成为主流治疗方式。研究公布当天，《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)同步发表了ESCAPE和EXTEND-IA研究结果。

1 ESCAPE研究

ESCAPE研究设计伊始提出的问题是“我可以对这个患者实施血管内治疗吗” ?该研究共纳入加拿大(11家)、美国(6家)、韩国(3家)、英国(1家)和爱尔兰(1家)的22家中心。受试者被随机分为标准内科治疗组和标准内科治疗+血管内治疗组。入组患者若符合静脉t-PA溶栓，则首先行t-PA溶栓直接入组，避免之前研究中出现的时间延误问题。该研究对影像评估的要求是小梗死灶、近端颅内动脉闭塞、经CT及血管造影(CTA)评估有较好的侧支循环。该研究的关键在于2个时间点的控制，即从行CT检查到股动脉穿刺60分钟、到第1次再通90分钟。该研究在MR CLEAN研究发布后被数据安全委员会叫停，理由是血管内治疗组效果太好而不需继续入组病例。结果显示，快速血管内治疗可明显改善急性缺血性卒中功能预后并使死亡率减半。笔者(北京天坛医院缪中荣教授)曾接到该研究的主要负责人之一戈亚尔(Mayank Goyal)博士在得知结果当天发的邮件，只有一句话：卒中治疗将会出现革命性变化。

2 EXTEND-IA研究

EXTEND-IA研究目的是观察使用先进的影像学选择病例技术、新取栓装置和尽早干预是否会改善患者预后。2012年8月至2014年8月，共有10家(澳大利亚9家，新西兰1家)研究中心入组了70例患者(每组35例)，随机分为标准内科组和血管内支架取栓组。该研究强调术前影像学评估，基于CT灌注成像，所有入组患者颈内动脉或大脑中动脉都有闭塞、且核心梗死体积小于70 ml。研究结果显示，支架取栓组100%接受了治疗，而阿替普酶单一治疗组中有37%的患者在24小时内接受了再灌注治疗;支架取栓组24小时内再灌注90%及以上的患者比例为89%，阿替普酶单一治疗组为34%;支架取栓组71%的患者90天随访得到良好预后，而阿替普酶单一治疗组这一比例只有40%。两组间死亡或症状性颅内出血发生率无显著差异。该结果提示，血管内支架取栓能够显著改善急性缺血性卒中患者预后。

3 SWIFTPRIME研究

作为本次大会开幕式的压轴发言，美国加州大学洛杉矶分校卒中中心的萨韦尔(Jeffrey Saver)博士发布了SWIFT PRIME研究的结果。该研究开始选择了69个欧洲和美国卒中中心，最后只有39家中心入组，预期入组患者750例，研究血管内机械取栓是否优于标准内科治疗。但在MR CLEAN研究结果公布后，数据安全委员会开会叫停研究。整个研究从2012年11月27日到2015年1月27日共入组196例患者。SWIFT PRIME试验表明，在急性缺血性卒中患者中，对大血管前循环闭塞者给予溶栓治疗和Solitaire支架取栓术治疗可减少3个月时卒中致残率并增加患者存活率和功能独立性。与ESCAPE和EXTEND-IA研究结果相似，SWIFT PRIME研究从成像到腹股沟穿刺仅用时58分钟，从影像学评估完成到第一次取栓平均时间87分钟，从症状发作至第一次取栓平均用时252分钟，完成了快速灌注。

4 MR CLEAN研究

WSO2014上公布的MR CLEAN研究是一项多中心、前瞻性、随机、开放性血管内治疗缺血性卒中的研究，入组标准是发病6小时内的急性缺血性前循环卒中患者、NIHSS≥2分、年龄≥18岁。结果显示，急性缺血性卒中患者在发病6小时内(大多数经过静脉t-PA溶栓治疗)血管内治疗安全有效。该研究提示我们，对急性缺血性卒中患者，仍优先考虑进行静脉t-PA溶栓治疗;若溶栓效果不好，在6小时时间窗内的前循环梗死患者还可进行血管内再通治疗。

研究者说

ESCAPE研究的负责人之一加拿大卡尔加里大学希尔(MichaelHill)教授说：“血管内治疗可以为功能独立患者带来25%的绝对获益。1/4的患者经治疗可以恢复独立生活能力，患者因此可以回家而不用去疗养院，这也意味着年轻患者可以回到工作岗位。这项研究成功的关键点包括医生正确判断并选择可能获益的患者、快速流畅的流程和良好的团队精神。”在大会现场接受采访时Hill教授还说：“预计加拿大每年发生卒中62000例，其中85%为缺血性卒中。在这些患者中，有1/3存在大动脉阻塞。因此目前可能有10000至12000例患者可接受血管内治疗。美国的这一数字应该是加拿大的10倍之多。但更棘手的问题是可达性，这不仅仅关乎技术，更需要成像需求培训、治疗反应速度和团队成员的通力合作。”Hill教授表示，ESCAPE试验中的11家加拿大医院此后将提供血管内治疗。他还说：“为了在更广泛的层面上将这些结果用于实践，我们需要改变对卒中患者的分类方法，需要将怀疑有大动脉阻塞的卒中患者送往有导管室的医院，并有卒中团队为他们治疗。”

Saver博士评论称，SWIFTPRIME研究中观察到的获益非常令人激动，每100例接受治疗的患者中有39例具有更好的3个月结局，优于内科标准治疗。更加令人振奋的是所有亚组患者均有获益――无论是年轻还是老年患者、无论缺血中心区面积是大是小、无论症状出现是早是晚，88%接受Solitaire支架取栓治疗的患者再灌注结果相当“完美”，而两组间总体严重不良反应和症状性颅内出血没有差异。Saver博士说：“几项新试验提供了卒中社区一直等待的确凿证据，并表现出更强大的治疗效果。支架取栓术是治疗这些患者的新标准，需要重新安排我们的保健系统以确保该疗法的实施。”

EXTEND-IA研究的主要负责人澳大利亚维多利亚帕克维尔皇家墨尔本医院的坎贝尔(Campbell)博士在接受采访时称：“EXTEND-IA、ESCAPE及SWIFTPRIME试验将真正改变我们治疗大血管闭塞卒中的方式，并改善患者预后。”