系统分析臀部疼痛的神经卡压和筋膜链机制

一、胸腰筋膜

胸腰筋膜（TLF）是一种环抱结构，由数层腱膜和筋膜层组成，覆盖躯干后部深部肌肉，并将棘旁肌与后腹壁肌分开。

在胸部，TLF为脊柱的伸肌形成一层薄薄的覆盖物。在内侧，它附着在胸椎的脊柱上，在侧面，它附着在肋骨上，靠近肋骨角。

最发达的部位是腰部，它由多层交叉阴影的胶原纤维组成，覆盖下胸椎和腰部的背部肌肉，然后穿过这些肌肉附着到骶骨。在腰椎区域，TLF分为三层：

1.浅层：附着于腰椎和骶骨的棘突和脊髓上韧带；

2.中间层（以前为前层）：在内侧附着于腰椎横突尖端和横突间韧带；下至髂腰韧带；上方，至腰肋韧带。

3.深层（覆盖腰方肌的筋膜）是一薄层，附着在腰椎横突的内侧；下至髂腰韧带；上方，至最后一根肋骨的顶点和下边界。在侧面，它与腰背筋膜融合，腰背筋膜的前一层介于腰方肌和竖脊肌之间。

这三层在棘旁肌的外侧缘结合，形成腹横肌的起始肌腱。起始于后下锯肌和背阔肌的腱膜与TLF紧密融合。 

二、胸腰椎结合部综合征（Maigne综合症）

1.臀上皮神经

由L1-3脊神经后外侧支组成的；

从胸腰筋膜穿过后于髂脊平面（大约相当于系腰带水平）到达皮下，分布于臀上部、髂嵴周缘及大粗隆的皮肤；

由于各支在行程中穿过坚厚的腰部肌层与胸腰筋膜，并通过骨纤维隧道跨过坚硬的髂骨嵴后，到达臀上部；

臀上皮神经深入浅出部位容易受到伤害。

2.Maigne综合症

最初由法国医生Robert Maigne描述的，胸腰椎部损伤后，出现骨盆后、大腿外侧和腹股沟区域的症状。

Maigne提出，治疗T10-L2椎节段可以减轻胸腰椎连接处综合征相关症状。

虽然Maigne发现了常见的疼痛分布模式，但我应该指出，来自背侧支外侧分支的神经支配可能因人而异。

Maigne综合症最常见的症状包括：

• 单侧腰部疼痛，骶髂区域附近

• 腹股沟或生殖器区域疼痛

• 下腹部疼痛

• 耻骨区域疼痛

• 腰骶区疼痛

3.臀上皮神经卡压

胸腰椎交界处“下游”的外周神经卡压。

臀上皮神经起源于L1-L3的后支，然后向下延伸穿过髂骨嵴，形成三个分支。

内侧支穿过骨纤维管，这被认为是一个类似于腕管综合征的部位。该隧道的骨组成部分是髂骨边缘，纤维组成部分是坚韧的胸腰筋膜。

检查

在臀上皮神经经过髂骨嵴处有明显压痛，并向臀部放射疼痛，有时可触及髂周条索状结节；

触诊时需先定位髂后上棘，沿髂后上棘向外约6-7cm，且后正中线向外7-8cm可定位到压痛点；

Tinel征可阳性，可查及臀上部感觉减退或痛觉过敏，但肌肉收缩运动无影响，取坐位或弯腰时患者疼痛加重。

治疗

1.调整下胸椎和上腰椎 (T10-L2) 是主要治疗方法

2.在胸腰椎腱膜处松解局部粘连

3.麻醉神经阻滞和抗炎类固醇注射

三、肌筋膜链失衡（背阔肌-胸腰筋膜-臀大肌）

臀大肌通过胸腰筋膜的连接，向对侧的背阔肌形成肌筋膜链；

该肌筋膜链参与骶髂关节的动态稳定；

臀大肌无力或紊乱，可能导致肌筋膜链功能减弱，使得骶髂关节损伤；

臀大肌无力或紊乱，会代偿性的激活对侧背阔肌；

走和跑会对骶髂关节产生高负荷，因此骶髂关节需要足够稳定，以减少因代偿机制的改变而造成的不利影响；

当胸腰筋膜或背阔肌病变时，会出现臀大肌的代偿，继而导致臀部疼痛。

臀大肌下部的纤维从髂胫束后缘下方通过，也就是在外侧线的下方，附着在股骨的后外侧缘，约为股骨干的下1/3处；

继续延续可发现臀大肌与股外侧肌的筋膜纤维延续，向下穿过股四头肌肌腱到达髌骨，经过髌下韧带达到胫骨粗隆。