2021年《子宫腺肌病伴不孕症诊疗中国专家共识》，一文get要点！

子宫腺肌病是育龄妇女常见的妇科疾病，子宫腺肌病合并不孕症时的诊疗方案选择是临床棘手问题，缺乏共识性意见。为更好地规范子宫腺肌病伴不孕症的诊断和治疗，中国妇幼保健协会生育保健专业委员会生殖外科学组专家结合国内外文献证据与临床实践，从子宫腺肌病的临床表现、诊断、子宫腺肌病引起不孕的发病机制、子宫腺肌病伴不孕症治疗方案和路径选择等方面制定本共识，以期指导临床实践，改善该类患者的生育结局。

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本共识的证据分级采用牛津循证医学中心临 床研究证据分级（2011年）版本。

一、临床表现

症状：子宫腺肌病的主要症状包括月经异 常、慢性盆腔痛、进行性加重的痛经、性交痛、不孕、 流产等。其临床表现复杂，但约35%患者无典型症 状。子宫腺肌病患者孕期出现流产和不良产科结 局的风险增加。

二、诊断

临床常通过病史、症状、体征及辅助检查来诊断该病 。辅助检查包括影像学、组织学及血清 学。随着无创影像学技术的发展，超声及MRI在子 宫腺肌病诊断中的重要性越来越凸显。MRI与 经阴道超声相比较，两者诊断敏感度和特异度近似。但由于超声技术无创、方便、价廉、患者易 接受，逐渐成为子宫腺肌病的首选检查方法。而 MRI 则多用于超声检查无法确定或超声检查阴性 而有子宫腺肌病症状者，或手术前的辅助检查。

三、子宫腺肌病引起不孕的发病机制

1 子宫肌层结构和功能异常：子宫腺肌病肌层 增厚，可使宫腔内解剖形态异常，子宫输卵管传输 功能受损，导致自然受孕力、IVF 妊娠率的下降。 子宫增大，结合带区功能障碍，宫颈-宫底蠕动波频 率加快，蠕动增强，子宫正常节律收缩受损，可干 扰配子运输和胚胎着床【证据分级：5级】。

2 子宫内膜容受性改变：子宫腺肌病子宫内膜 容受性相关蛋白同源框基因（ HoxA10）、白 细 胞 抑 制 因 子（LIF）基因表达减少【证据分级：5级】，子 宫腺肌病灶局部激素代谢改变，雌激素相对增加和 孕激素相对不足降低了子宫内膜容受性，使子宫内 膜发育与胚胎不同步，影响蜕膜化，从而影响胚胎 着床，降低妊娠率。

3 子宫局部炎症和免疫功能紊乱：子宫腺肌病 患者的子宫内膜活性氧与抗氧化平衡被破坏，氧自 由基增多，损害精子和受精卵，抑制胚胎发育和妊 娠维持。子宫腺肌病者局部细胞免疫和体液免疫 异常，导致子宫内膜免疫恶性循环。免疫系统过度 激活，细胞表面抗原和黏附分子表达增加，巨噬细胞增多，免疫球蛋白和补体沉积等【证据分级： 5 级】。固有免疫方面，子宫内膜在位和异位内膜 细胞高表达Ⅱ类人类白细胞抗原，其被巨噬细胞识 别后激活 T 细胞，增多的巨噬细胞产生炎症因子， 如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α，白 细胞介素（interleukin，IL）-1，T细胞分泌细胞 IL-6、 IL-8、IL-10 等，又激活 B 细胞从而产生免疫球蛋白【证据分级：5 级】。细胞因子及免疫球蛋白， 特别是自身抗体能够导致早期胚胎着床障碍及流产。

四、子宫腺肌病伴不孕症的治疗

以保留和改善女性生育力为目标的子宫腺肌 病治疗方法包括辅助生殖技术、病灶切除手术、药物治疗、手术联合药物治疗、三联治疗（手术联合药 物治疗及辅助生殖技术）、高强度聚焦超声治疗等。 以上治疗方式的选择应该根据患者子宫体积、病灶 部位与性质（局灶或弥漫）、患者卵巢储备功能及是 否合并其他不孕因素等决定。

1 药物治疗：药物治疗通过缩小子宫体积、减 轻炎症、改善免疫功能、提高子宫内膜容受性，达到 改善生育的目的。目前，最常用的药物为长效促性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂（GnRH-a）。研究表明，子宫腺肌病 患者在 GnRH-a 治疗后行冻融胚胎移植（FET）可提高妊娠率。

2 助孕治疗 ：（1）IVF-ET适应证：①子宫腺肌病合并输卵管 缺如、阻塞或通而不畅，导致配子运输障碍等输卵 管因素不孕；②子宫腺肌病合并排卵障碍，成功诱 导排卵 3 个周期和/或宫腔内人工授精（intrauterine artificial insemination，IUI）3 个周期仍无法获得妊 娠；③子宫腺肌病合并EMS，对于复发型EMS、深部 浸润型 EMS 者，其自然妊娠概率低至 2%~4%，建 议 GnRH-a 治疗 3~6 个月后行 IVF-ET 助孕；对于 Ⅰ/Ⅱ期的轻度 EMS 患者，首选手术治疗，术后 GnRH-a 治疗子宫腺肌病 3~6 个月后试孕半年，若 未妊娠或 EMS 复发，则应积极进行 IVF-ET 助孕； ④子宫腺肌病合并男性因素不育症，包括少、弱、畸 形精子症，不可逆的梗阻性无精子症，生精功能障 碍；⑤子宫腺肌病合并卵巢储备功能减退，建议连 续多个周期取卵储存胚胎，GnRH-a 治疗后胚胎移 植；⑥子宫腺肌病不孕症患者>35岁，或≤35岁人工 授精3个周期仍无法获得妊娠者。

（2）相对禁忌证及禁忌证：①子宫腺肌病子宫 体积≥孕 12周注1 且肌层厚未行处理；②子宫腺肌病 病灶切除术后时间短（如3个月内）、子宫肌层过薄 存在子宫破裂高风险；③其他非子宫腺肌病因素的 男女方 IVF/卵胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）禁忌证。

（3）预处理方法：既往研究证实子宫腺肌病对 患者的 IVF/ICSI 结局有不利影响，使种植率、临床 妊娠率、持续妊娠率和活产率均明显降低，而流产 率明显增加【证据分级：3级】。IVF前采取保守 手术或应用GnRH-a治疗（预处理）均可改善辅助生 殖技术结局【证据分级：3 级】。与手术切除相 比，IVF 前进行 GnRH-a 预处理是无侵入性和更实 际的治疗方式。在新鲜周期中应用GnRH-a超长方 案的缺点是卵巢刺激较长，促性腺激素使用剂量较 高，在FET移植周期之前使用，可能更具成本效益。

（4）助孕方案的选择：对于卵巢功能正常的患 者，可用于子宫腺肌病IVF/ICSI的促排卵方案有多 种，包括 IVF 治疗前长期 GnRH-a 的使用（超长方 案）、长方案、短方案和拮抗剂方案。经过超长方案 降调节后，子宫腺肌病患者可获得与对照组相似的 妊娠率。子宫腺肌病患者采用超长方案可能是更优的 选择【证据分级：3级】。

子宫腺肌病患者行IVF/ICSI助孕，长方案明显 优于短方案，而拮抗剂方案可能不适于未经GnRH-a 预处理的子宫腺肌病患者【证据分级：3级】。 目前尚无子宫腺肌病伴卵巢储备功能减退患 者 IVF/ICSI 适宜的促排卵方案，考虑到 GnRH-a 长 时间预处理（如 2 个月以上）及超长方案均需长时 间应用 GnRH-a抑制卵巢，部分患者可能面临低反 应或自此绝经的可能，故治疗前应充分告知患者相 关风险。也可在应用 2~3 次常规促排卵方案或微 刺激方案失败后再采用GnRH-a长时间预处理及超 长方案。

（5）助孕方案中的移植策略

①新鲜胚胎移植：目前尚无充分的循证医学证 据证实子宫腺肌病患者新鲜或解冻移植方案的优 劣。新鲜周期中高雌激素水平可能加重子宫腺肌 病病情，影响胚胎种植成功率。但由于FET会使患 者到达妊娠的时间延长、增加患者冷冻胚胎的费用 及胚胎解冻不存活的风险。因此对于年轻、卵巢功 能正常的患者，建议选择 1 次或多次长效 GnRH-a 降调节的超长方案促排卵，进行新鲜胚胎移植，如 未经任何预处理的新鲜周期的妊娠结局较差。

②FET：对于以下情况的患者，可以考虑先进 行取卵，储存胚胎后解冻移植。a：子宫腺肌病伴不孕患者年龄偏大和/或卵巢储备功能低下。由于 GnRH-a 降调节对垂体的抑制作用，可能导致这些 患者取卵较少、取不到卵。因此，可先选择拮抗剂 方案、微刺激方案取卵储存胚胎；b：对于子宫体 积≥孕12周或腺肌瘤≥6 cm的患者，经长效GnRH-a 降调节的促排卵方案后子宫状况仍不宜移植的患 者，也可选择冻存胚胎，经GnRH-a继续治疗或手术 后择期行冻融胚胎移植。

3.手术治疗：对子宫腺肌病伴不孕症患者的手 术治疗为保守性手术，其治疗原则和首要手术目的 是为妊娠创造有利条件，在尽可能剔除子宫腺肌病 病灶的同时、更应兼顾子宫结构修复、功能重建手 术及最大程度降低妊娠后子宫破裂的风险。

（1）术前预处理：子宫腺肌病从大体观上可分 为局限型、弥漫型和混合型3种。需要手术治疗的 子宫腺肌病伴不孕症患者，若子宫体积增大、病灶 弥散、或合并贫血，卵巢功能尚可的情况下，术前可酌情行 GnRH-a 治疗 3~6 个周期，使子宫腺肌病病 灶萎缩，在保守性手术中更容易鉴别病灶组织与正 常肌层组织，减少术中出血，有利于相对完整地剔 除子宫腺肌病病灶和术后子宫成形【证据分 级：1级】。但对于那些月经量正常、腺肌瘤界线较 清楚且无贫血患者，术前亦可不进行 GnRH-a 预 处理。

（2）手术适应证【证据分级：2 级】：子宫 腺肌病伴不孕症患者行保守手术的适应证：①药物 治疗无效或其他不适合药物治疗的严重痛经和 （或）月经量过多；②辅助生殖助孕在胚胎移植前子 宫体积较大，GnRH-a 处理后子宫体积或腺肌瘤无 明显缩小，子宫腺肌病病灶大于 6 cm ；③排除其 他原因后的反复早期流产或胚胎种植失败。

（3）手术禁忌证：子宫腺肌病伴不孕者除严重 心肺功能障碍无法耐受手术外无绝对禁忌证，相对 禁忌证主要包括①GnRH-a治疗 3~6个周期后子宫 仍大于孕 12周 ，且呈弥漫性增大，手术后子宫成 形困难；②既往有盆腹腔手术史或考虑盆腔粘连严 重，发生肠管、膀胱等脏器损伤的风险大；③既往已 行子宫腺肌病保守手术，术后短期内复发。另外， 弥漫型子宫腺肌病的保守手术依然会影响到卵巢 的血供。对于合并卵巢功能低下尚无胚胎冻存的患者选择手术治疗仍需谨慎考虑。

（4）手术方式：手术路径可选择经腹腔镜或经 腹。腹腔镜手术因其切口小、术后恢复快及住院 时间短有其优势。但因为术者经腹腔镜子宫腺肌 病手术治疗中缝合困难、没有触感，以及电设备的 应用，电凝止血的组织焦化，增加了子宫腺肌病组 织的残留，切口愈合不良等风险。故腹腔镜下子 宫腺肌病保守手术目前更推荐用于局灶型子宫腺 肌病，对于弥漫型子宫腺肌病，推荐经腹手术【证据分级：3 级】。因子宫腺肌病病灶位置和大小等 个体差异性很大，并没有固定的手术方式，不论经 腹腔镜还是经腹手术，术者需根据患者子宫腺肌 病病灶具体情况进行个体化处理。

五、子宫腺肌病合并不孕症的诊疗流程

对于子宫腺肌病伴不孕症的患者应首先按照 不孕症的诊疗路径进行相应的检查和生育力评估， 根据患者的年龄、卵巢储备功能以及是否合并其他 不孕因素，给予个体化的治疗，以改善该类患者的临床结局。

原始出处

子宫腺肌病伴不孕症诊疗中国专家共识编写组.子宫腺肌病伴不孕症诊疗中国专家共识.中华生殖与避孕杂志 2021 年4 月第 41 卷第 4 期 Chin J Reprod Contracep, April 2021, Vol. 41, No. 4