Anesthesia & Analgesia：区域麻醉可减少胫骨平台骨折患者住院和门诊阿片类 药物用量

首都儿科研究所  孔令玉 翻译  潘守东 审校

背景：在择期骨科手术中，区域麻醉（regional anesthesia，RA）可以减轻疼痛并减少阿片类药物用量。本文假设 RA 可以减少胫骨平台骨折患者阿片类药物用量。

方法：收集了单个 I 级创伤中心从2013年7月到2018年7月，264名18岁以上胫骨平台骨折患者，并记录住院及出院 90 天内门诊阿片类药物用量。记录患者是否接受 RA。在接受罗哌卡因 RA 的 60 名患者中，有 52 名接受了周围神经阻滞（peripheral nerve block，PNB），包括单次腘窝入路坐骨神经阻滞（40.0%；n = 24）、股神经阻滞（26.7%；n = 16）、收肌管神经阻滞（18.3%；n = 11）和髂筋膜神经阻滞（1.7%；n = 1）。10 名患者接受了椎管内阻滞（epiduralanalgesia，EA），包括单次蛛网膜下腔神经阻滞（11.7%；n = 7）和连续硬膜外神经阻滞（5.0%；n = 3）。记录患者的基线和治疗特征，包括年龄、性别、种族、体重指数（body mass index，BMI）、吸烟、长期阿片类药物使用、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、损伤机制、复合损伤、开放性损伤和住院期间其它手术。采用多变量广义线性模型，通过倾向性评分加权调整患者的基线和治疗特征，分析使用或不使用 RA患者的围术期阿片类药物用量。

结果：RA 可以减少住院期间术后 0 ~ 24 小时约 5.2 羟考酮（5 mg）当量 [0.74 事件率比（incident rate ratio，IRR）；0.63 ~ 0.86 CI;P < 0.001] 的阿片类药物用量和术后 24 ~ 48 小时约 2.9 羟考酮（5 mg）当量（0.78 IRR；0.64 ~ 0.95 CI;P = 0.014），然而并没有减少术后 48 ~ 72 小时的阿片类药物用量。从术前 1 个月到术后 2 周，RA 可以减少病人在门诊约 24 羟考酮（5 mg）当量（0.87；0.75 ~ 0.99；P = 0.044）的阿片类药物用量，从术前 1 个月到术后 90 天约 44 羟考酮（5 mg）当量（0.83；0.71 ~ 0.96；P = 0.011）的阿片类药物用量，然而从术前 1 个月到术后 6周阿片类药物的用量没有明显减少。此队列中没有患者出现急性筋膜室综合征。

结论：在胫骨平台骨折的患者中，RA 可以减少住院期间术后 48 小时及术后 90 天内门诊阿片类药物使用，且不增加急性筋膜室综合征风险。胫骨平台骨折患者手术过程中可以考虑使用 RA。

专家述评

区域阻滞减少胫骨平台骨折患者住院和门诊阿片类药物用量

潘守东 首都儿科研究所附属儿童医院麻醉科

近年来在围术期医学领域出现的多个趋势，促使麻醉医师重新审视区域麻醉（regional anesthesia，RA）的重要作用。首先，由于美国阿片类药物滥用和药物过量导致的意外死亡数量不断攀升，麻醉医师在临床上掀起一股探索“无阿片”、“省阿片”麻醉和镇痛方案的热潮；其次，超声引导技术在临床广泛使用，RA 进入“可视化”和“精准化”
新时代；最后，术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念迅速普及，减少阿片类药物使用和多模式镇痛成为各类型手术 ERAS 方案的重要组成部分。大量研究证实，RA 可减少骨科手术后早期阿片类药物用量，但能否减少中长期阿片类药物用量仍存争议；另一方面，RA 在不同手术类型（如髋关节、桡骨远端、胫骨平台）中镇痛效果也可能存在差异。

美国杜克大学的学者，通过单中心回顾性研究，探讨了 RA 在减少胫骨平台骨折患者术后早期和中长期阿片类药物用量的作用。该研究纳入了 2013 年 7 月至 2018 年 7 月实施的胫骨平台骨折手术 264 例，其中非 RA 组（对照组）204例，RA 组（研究组）60 例。由于两组并非随机分组，为排除混杂因素的影响，作者使用 lgistic 回归和倾向评分加权，构建主效应 logistic 回归模型，将 RA（是否采用）与年龄、性别、种族、BMI、吸烟、术前阿片类药物使用、ASA 评分、伤害能量（高能量与低能量）、复合损伤、开放性损伤作为模型的协变量；采用双变量（RA 与其他协变量）logistic回归评估各参数的均衡性。在将倾向权重纳入分析和调整两组基线后，发现 RA 与住院期间术后 48 小时和术前 1 个月至术后 90 天内门诊阿片类药物用量降低有关。

该研究为胫骨平台手术中采用区域麻醉以减少术后早期和中长期阿片类药物使用提供了新的证据，但没有评价不同区域阻滞方式（如腰麻、硬膜外阻滞、腘窝入路坐骨神经阻滞、股神经阻滞、收肌管阻滞、髂筋膜阻滞等）的镇痛效果。同时，本研究也为广大麻醉医师开展回顾性观察研究提供了借鉴。