社科蓝皮书差评“新医改”：两大倒退，多项目标落空！
2016-03-22 蟠桃会（微信号：iPanTaoHui） 医学界、医改动态参考
导读：社科院蓝皮书披露，“十二五”规划和医改目标不仅没有实现，而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在缓解“看病贵”和“看病难”的两项改革思路上，均开错了基本“处方”，即“基层医疗机构改革”和“基本药物制度”是目前改革陷入困境的基础性原因。 3月19日，由华中科技大学方鹏骞教授编撰的《中国医疗卫生事业发展报告2015——中国公立医院改革与发展专题》在武汉发布。
导读：社科院蓝皮书披露，“十二五”规划和医改目标不仅没有实现，而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在缓解“看病贵”和“看病难”的两项改革思路上，均开错了基本“处方”，即“基层医疗机构改革”和“基本药物制度”是目前改革陷入困境的基础性原因。
3月19日，由华中科技大学方鹏骞教授编撰的《中国医疗卫生事业发展报告2015——中国公立医院改革与发展专题》在武汉发布。
报告历数了目前我国公立医院运行中的几大罪状，其中包括：法人治理结构不清晰、机制不健全，政府与公立医院关系缺乏明确定位，总体薪酬水平偏低、薪酬制度不合理以及医疗服务市场无序竞争等问题。
无独有偶，2015年末，在中国社会科学院发布的《社会蓝皮书》中，由社会学研究所副研究员房莉杰撰写的《2015年医疗卫生事业发展报告》对中国医改给出了更为言辞犀利的评论，文章认为“尽管医改的目标和方向都值得肯定，其实现逻辑也基本合理，然而从实践情况来看，‘十二五’规划和医改目标不仅没有实现，而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在缓解‘看病贵’和‘看病难’的两项改革思路上，均开错了基本‘处方’，即‘基层医疗机构改革’和‘基本药物制度’是目前改革陷入困境的基础性原因。”
“分级诊疗”背道而驰
文章认为，新医改以来，尽管基层诊疗人次一直占多数，但大医院的上升速度却更快。2014年，基层医疗机构的服务比例从59.1%下降到57.4%，而大医院从37.5%上升到39.1%。而住院服务方面，大医院的以基层医疗机构的差距仍在扩大，到2014年，大医院的住院量近4倍于基层医疗机构。
种种数据表明，越来越多的患者涌向了级别更高的医疗机构，新医改希望实现的“强基层”、“首诊在基层”、“双向转诊”反而是反向发展。尽管政策三令五申地推广“分级诊疗”，但是从2014年和2015年上半年服务提供情况看，越是级别高的医院，医师的日均服务负担越重，大医院仍然人满为患，“看病难”问题并未有效缓解！
基层无药可用
文章将“基层医疗机构改革”和“基本药物制度”视为目前改革陷入困境的基础性原因，而这两点有多糟糕？
陕西省山阳县卫生计生局副局长徐毓才曾指出“基本药物制度”的核心是通过制定统一的“适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理，能够保障供应、公众可公平获得”的基本药物目录，来降低老百姓的药品费用负担。
但是由于省级集中采购层级高，决策程序复杂，难以快速顺应市场行情变动，加之集中招标采购的高度集权和垄断，出现了两个非常严重的“并发症”，一方面个别药品价格越招越高，另一方面低价药短供，加之品规限制，无法与上级医疗机构对接，致使基层医疗机构因为无药可用而服务能力萎缩，即政策性能力退化。
在社交媒体上，不时就会有医生站出来抱怨“今天我得到一个令人崩溃的消息，我们这里5%碳酸氢钠注射液已经断供了……我手里正好一个痛风急性期的……完了左旋甲状腺素也没了……”诸如此类。
一个人的乡镇卫生院
文章还指出了一个非常有意思的例子，南方某医改试点城市基层医疗机构实行的是“收支两条线”管理，结果马上导致了基层诊疗服务量的下降；接下来该市尝试“医联体”模式，将基层医疗机构并入二级医院，结果基本公共卫生服务受到忽视；该市又尝试将基层医疗机构的公共卫生服务分离出来，成立单独机构，仍是“收支两条线”管理，但是又发现“健康管理”是一个融合了预防保健和诊疗服务的整体，将两者分开无法有效提供服务。
缺医少药、大锅饭，基层医疗机构的医疗功能日趋丧失殆尽。没办法，该市只好又部分地恢复到改革前的状况，取消了“收支两条线”。“收支两条线”究竟有多坑？
微博网友千里马常有就认为，“医改来了，干多干少一个样了，封顶了，指标化了，当年即人才流失，甚至考了助理证就逃离，什么承诺“五个一”，扯蛋好几年了，有意思吗？质问：政府做医改决策时，去实地调研过吗？”
更有甚者，还有媒体还曝出“一个人的乡镇卫生院”、“手术室几个月没开门”、“院长找不到医院钥匙”的奇闻。
在徐毓才看来，卫生院的医疗业务收入全部上缴财政，支出必须从财政专户申请，加之严格控制绩效工资总额，使得医院一直使用的运用经济杠杆调动员工积极性的办法被废除，进而出现政府着力推动的绩效考核难以有效实施，加速了有一定医疗水平与能力的医生流失。
患者负担也没减轻
与上述“看病难”问题的迟滞相同，文章认为新医改在解决“看病贵”的问题上同样是失败的。
新医改以来，卫生总费用情况呈现出两种趋势，一方面卫生总费用的绝对值在快速上升；另一方面个人现金卫生支出没有控制住。
“十二五”规划的目标是将个人现金卫生支出比重控制在30%以下，然而2014年该比重仍然达33.2%。此外，根据国家统计局公布的《2014年国民经济和社会发展统计公报》，2014年城乡居民人均可支配收入比上年增长10.1%；而个人现金卫生支出上涨9.5%。也就是说总体而言，个人的医疗经济负担并没有明显减轻。
新医改继续：将是悲剧
文章还分析了破除“以药养医”的情况，作者指出，改革认为破除“以药养医”是解决“看病贵”问题的一个出路，因此要在基层医疗机构和县级公立医院实施基本药物制度，取消药品加成，通过“建机制”形成合理的医务人员薪酬制度。
但事实上，尽管所有基层医疗机构都实行了基本药物制度，药品零差率销售，而且越来越多的县级医院也开始实施基本药物制度，然而药品费用占卫生总费用的比例、药品收入占公立医院收入的比例都没有实质性下降，以基本药物制度为基础的药品制度改革的实效非常值得担忧。
通过对数据的分析，文章认为，“无论是‘十二五’规划的阶段性目标，还是‘保基本、强基层、建机制’的战略目标，抑或是缓解‘看病贵’、‘看病难’的医改总目标都未实现，至少从历年的数据趋势来看，都没有向上述这些目标靠拢的迹象。”
而如果“基本药物制度”和“基层医疗机构改革”两张“处方”不能重开，新医改继续下去，将是一场没有赢家的改革！
编辑：温宁
报告作者：房莉杰
报告来源：《社会蓝皮书·2015年医疗卫生事业发展报告》
——延伸阅读
社科院：新医改6年来收效甚微 原因在于开错"处方"
“从改革效果看，新医改收效甚微。”社科院研究员房莉杰表示，在缓解看病贵和看病难的两项改革思路上，均开错了基本“处方”。
中国社会科学院、社会科学文献出版社2015年12月24日共同在京发布《社会蓝皮书：2016年中国社会形势分析与预测》报告。报告认为，新医改须重开基本药物制度和基层医疗机构改革两张“处方”，以尽快突破“看病难”、“看病贵”的困境。
蓝皮书称，2009年，我国启动了新一轮医药体制改革。2015年是改革的第七年，同时也是“十二五”规划的收官之年。尽管新医改启动于“十二五”规划之前，但是2011~2015年是医改关键的五年，目前的形势既为“十三五”规划奠定了一定的基础，同时也带来了更多的挑战。
我国新医改启动以来，按照时间先后顺序，比较大的进展依次是：医疗保障实现人口的全覆盖、建立了基本公共卫生制度、从基层医疗机构开始推行基本药物制度、建立大病医疗保险以及公立医院综合改革。2015年新医改的政策进展既包括整体的推进，也包括对重点领域的强调，体现在”分级诊疗”与突破药品价格改革等方面。
中国社会科学院社会学研究所副研究员房莉杰介绍，从整体上看，2015年的医改在上述各个方面都有所推进。
在基本公共卫生服务方面，2015年人均基本公共卫生服务经费标准从35元提高至40元，进一步扩大覆盖面、扩展服务内容，加大对村医的支持力度以及加强规范管理。
在新型农村合作医疗方面，2015年各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元，农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元，全国平均个人缴费标准达到每人每年120元左右，同时继续强调增强保障能力、完善支付方式改革、规范基金管理、做好跨省就医费用核查等。
在大病医疗保险方面，中央计划在2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人群，2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并且强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。继续推进“社会办医”等。
房莉杰表示，上述几个方面的改革基本上都是延续之前的改革路径，既有增加政府投入的增量改革，同时也有对已有改革措施的完善，但是并没有本质上的创新，或者说上述领域的制度框架已经基本定型，并无太多制度创新的余地。
“但从2009年到2015年的改革效果看，新医改收效甚微。”房莉杰说，“看病难”与基层医疗机构改革，以及“看病贵”与基本药物制度改革成为新医改的两个基础困境。
“但在缓解‘看病贵’和‘看病难’的两项改革思路上，均开错了基本‘处方’。”房莉杰分析说，“看病贵”问题主要是由政府筹资不足以及现有公立医疗机构的“以药养医”机制造成的;“看病难”问题主要是因为优质的医疗资源主要集中于大医院，基层医疗机构不仅能力较弱，不能满足医疗需要，而且不同等级的医疗机构都过分重视医疗，同质化严重，重点人群的健康管理需求无法满足。
研究发现，新医改以来，随着服务需求的释放，越来越多的患者涌向了级别更高的医疗机构，新医改希望实现的“强基层”、“首诊在基层”、“双向转诊”并没有实现，现实情况反而是反向发展。尽管“分级诊疗”在2013年得到突出强调，但是从2014年和2015年上半年服务提供情况看，前几年的趋势并未发生好转。而且越是级别高的医院，医师的日均服务负担越重，大医院仍然人满为患，“看病难”问题并未有效缓解。
蓝皮书称，展望“十三五”规划，尽管全科医生的数量逐年增加、全科医生制度建设和“分级诊疗”得到重视、药品价格改革有所突破、对于药品流通相关的反腐制裁更为严格，但从根本上看，“基本药物制度”和“基层医疗机构改革”两张“处方”仍有待重开。否则，按照医改过去五年的数据趋势，这将是一场没有赢家的改革。
来源：医学界、医改动态参考，转载自：蟠桃会（微信号：iPanTaoHui）
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真的不行
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