胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施

  术前判断胃周区域淋巴结转移与否,仍然存在一定困难｡因此,第3版日本胃癌治疗指南(全文统称“指南”)规定,内镜黏膜切除术(EMR)､内镜黏膜下剥离术(ESD)､D₁根治术和D₁⁺根治术仅适用于部分病灶小､分化好的早期胃癌;对术前可疑淋巴结转移或浸润深度T₂者,仍然推荐标准D₂根治术^[1]｡在我国,胃癌患者就诊时多数已属于进展期,因此,推广标准D₂胃癌根治术意义重大｡
        “指南”将远端､近端或全胃根治术的淋巴结清扫范围固定下来,形成了更为简明､规范的D₂根治术｡远端胃癌D₂根治术淋巴结清扫范围包括:No.1､No.3､No.4Sb､No.4d､No.5､No.6､No.7､No.8a､No.9､No.11p和No.12a;近端D₂根治术淋巴结清扫范围包括:No.1､No.2､No.3､No.4Sa､No.4Sb､No.7､No.8a､No.9､No.10和No.11;全胃D₂根治术淋巴结清扫范围包括:No.1､No.2､No.3､No.4Sa､No.4Sb､No.4d､No.5､No.6､No.7､No.8a､No.9､No.10､No.11和No.12a｡淋巴结清扫是D₂胃癌根治术的核心和难点,本文重点探讨下列各站组淋巴结清扫的技术要点及其实施｡
        一、   No.6和No.14淋巴结清扫及相关问题
        横结肠系膜前叶切除涉及两种层次的入路:(1)浅入路,仅解剖游离与胰腺被膜延续的薄层膜性结构,至胰腺钩突部表面时,可清晰显露Henle干及其属支——副右结肠中静脉及胃网膜右静脉,见图1;于胃网膜右静脉根部结扎离断,然后于胃网膜右动脉根部结扎离断,可确保完整清扫No.6组淋巴结｡副右结肠中静脉与胃网膜右静脉夹角易撕裂而导致出血,助手提拉时应注意勿使该处张力过高｡(2)深入路,指解剖游离薄层膜性结构及其下脂肪结缔组织,其实质是沿着结肠中血管表面行进,直至跨过胰腺钩突并达胰颈部下缘｡此入路有利于直接显露肠系膜上静脉(肠系膜上动脉位于其左侧毗邻)｡即使是横结肠系膜肥厚的患者,此入路对于清扫No.14v和No.14a淋巴结亦较为便利｡两组淋巴结清扫完成后,于胰腺下缘转换为浅入路可确保No.14v､No.14a和No.6组淋巴结完整清扫｡

陈凛  卢灿荣
100853 北京, 解放军总医院普通外科

图1  Henle干和肠系膜上静脉解剖

        “指南”将No.14v淋巴结排除在D₂清扫范围,但仍存争议^[1-2]｡我们赞成对于进展期胃下部癌,若No.6组淋巴结可疑转移,应常规清扫No.14v淋巴结｡
        二､ Kocher解剖与胰十二指肠前筋膜
        助手利用末节手指指腹(3或4指并列),将十二指肠降段牵引至术者对侧时,Kocher解剖多可从容完成｡要点是:(1)术者左手以平镊轻提十二指肠侧腹膜,右手执电刀于降段外侧缘,略靠近肠壁实施解剖,可适当采用“锐钝结合”方法,向上､向下､向内扩展胰十二指肠后方间隙,直到显露腹主动脉左侧缘;(2)向下解剖至降段下部时,十二指肠侧腹膜与肝曲横结肠系膜接续｡此时,术者左手示指于系膜深面引导,可清晰暴露十二指肠和横结肠间隙,仍可采用“锐钝结合”方法将两者分离｡该法可最终完整显露降段?鄄水平段交界及位于横结肠系膜中的副右结肠中静脉｡更重要的是,应用该法可顺利行进至胰十二指肠前方并完整切除胰十二指肠前筋膜^[3]｡
        Kocher解剖的临床意义:(1)探查No.13组(胰头后方)及No.16组(腹主动脉旁)淋巴结;(2)完整切除胰十二指肠前筋膜,使No.6和No.14组淋巴结清扫更加彻底;(3)降低BillrothⅠ式吻合口张力｡“指南”将No.13和No.16组淋巴结归入M₁｡实践中,若上述两组淋巴结可疑转移､且数目有限,我们主张实施D₂加No.13或D₂加No.16淋巴结清扫｡
        三､横结肠系膜前叶解剖及No.15组淋巴结清扫相关问题
        中部横结肠系膜前后叶之间的黏着较为致密,两侧疏松｡完整切除前叶的解剖技巧包括:(1)助手向下牵拉横结肠使系膜平展并形成适当张力,术者上提大网膜｡于结肠网膜带开始,横向解剖至结肠系膜带时(3条结肠带分别又称作网膜带､系膜带和独立带),即可显露前后叶间隙,此时应使两叶间保持锐角,如此不易伤及系膜内血管｡开始解剖时,贴近肠壁行进有利于准确找到上述间隙｡(2)由两侧向中央解剖,至中部紧密愈着处时,助手增加系膜牵拉张力,以电刀或传统手术刀略贴近前叶实施分离｡应用上述解剖技巧,右侧可行进至十二指肠及钩突部前方并与胰十二指肠筋膜沿续,上方可行进至胰腺颈体部下缘并与胰腺被膜沿续,左侧行进至脾结肠韧带(反折处)｡
        结肠中血管及左､右分支主干位于两叶疏松间隙,当可疑No.15组淋巴结转移时,沿血管表面解剖,将其周围脂肪结缔组织与前叶系膜一起分离,脉络化上述血管并保留系膜后叶｡不慎伤及结肠中血管时,视情形可暂予压迫止血或6-0 Prolene线缝合血管壁裂口,尽量勿予结扎｡观察远端血管搏动及肠壁颜色｡
        虽然有观点认为,胃癌侵透后壁浆膜时,可能造成横结肠系膜前叶的微小种植转移｡但是,传统胃癌根治术完整切除网膜囊的要求主要来源于对腹内融合筋膜(fusion fascia)的理解^[3]｡胃的胚胎发生来源于前肠尾段,依靠腹侧系膜､背侧系膜分别与腹前､后壁相连｡背侧系膜内含腹腔动脉(发育成腹腔干),淋巴组织与血管并行亦走行于背侧系膜内｡故胃癌的淋巴清扫要求完整切除背侧系膜最终发育形成的各部融合筋膜｡胃的发育由矢状位转为额状位时,背侧系膜随之旋转向左下方折迭､延长,成为各包含两叶的前后两层,前层与胃大弯相连,后层之两叶包绕胰腺在其下缘相融合后继续下行,最终形成横结肠系膜前叶｡如此看来,仅仅切除横结肠膜前叶膜性结构即可满足淋巴清扫目的｡其下方脂肪结缔组织所含淋巴系统则隶属于结肠引流区域,对胃癌而言,No.15组淋巴结被认定为M₁道理正在于此｡尽管如此,针对下部及后壁胃癌,若可疑No.15组淋巴结转移,我们主张实施D₂加No.15组淋巴结清扫｡
        值得一提的是,目前尚无高级别证据证明完整网膜囊切除对于预防腹膜复发有益,但已有小型的随机对照研究报道,对于浆膜浸润阳性的胃癌,网膜囊切除可改善愈后^[4]｡
        四､ No.7､No.8a和No.9组淋巴结清扫
        胰腺隆起部(横跨腹主动脉)上缘是找寻腹腔干的解剖标志,分离胰腺被膜至胰腺上缘并于隆起部附近定位肝总动脉或脾动脉是解剖清扫No.7､No.8a和No.9组淋巴结的常规径路｡由于淋巴管网走行于血管外,因此,与胆管癌淋巴结清扫“骨骼化”的要求有所不同,胃癌淋巴结清扫仅需做到“脉络化”｡定位腹腔干的任何一支具名分支(包括胃左动脉),紧贴血管外膜沿血管走行解剖其周围脂肪结缔组织即可实现腹腔干､肝总动脉､胃左动脉及脾动脉起始段的“脉络化”,从而完成No.7､No.8a和No.9组淋巴结清扫,见图2｡另一种解剖径路是“胃十二指肠动脉径路”｡多数患者胃十二指肠动脉位于胰头十二指肠间沟(部分位于胰腺实质内),于根部切断胃网膜右动脉后,顺势解剖胃十二指肠动脉,沿着该血管继续向上解剖则可最终显露并定位肝总动脉｡此径路对开放或腔镜下淋巴结清扫均适用｡

图2  No.7、No.8a、No.9组淋巴结清扫

        技术要点:(1)术者触诊动脉搏动,判断其外周软组织厚度,使对动脉行径“心中有数”,可避免血管损伤的严重后果;(2)助手以“S”拉钩前端于胃胰襞两侧伸入小网膜囊并把胃整体上提,可使胃胰襞(内含胃左动脉)及肝胰襞(内含肝总动脉)良好显露;(3)约40%患者的胃左静脉(冠状静脉)于胃胰襞内走行于胃左动脉前方并汇入脾静脉,常可肉眼辨认,需首先确切结扎离断;(4)上述动脉与胰腺上缘之间的脂肪结缔组织内含有较多细小血管,解剖分离过程中容易损伤出血致使术野不清,因此,应用超声刀极为有利;(5)该区域存在肿大淋巴结融合时,术中不易分辨组别,尤其是No.7组与No.9组､No.8a与No.8p的界定,此时,对上述淋巴结实行完整清扫在技术上较易完成,且出血较少｡当前,我们对肿大的No.8p淋巴结常规清扫,其与No.12p淋巴结常呈融合状态｡上述两组淋巴结紧邻门静脉后壁,应注意勿使其损伤｡
        肝动脉的定位对No.7､No.8a和No.9组淋巴结清扫至关重要｡然而,大约3.5%的中国人肝总动脉起源于肠系膜上动脉或腹主动脉｡术前影像学检查多可明确诊断,若存在此类型变异,为避免造成无从下手的局面,淋巴结清扫可从显露胃左动脉或脾动脉开始｡
        五､ No.5和No.12a组淋巴结清扫
        No.5组淋巴结沿胃右动脉起始部至进入胃小弯后第一分支之左侧分布,No.12a组淋巴结沿肝固有动脉分布｡胃右动脉起始部是清扫上述两组淋巴结的解剖标志｡(1)前入路法:胃右动脉起源极不恒定,一般发自肝固有动脉(31%~40%)或肝总动脉(24.3%),也可起自肝左动脉､胃十二指肠动脉和肝右动脉等｡助手向左下方牵引胃小弯及幽门部,使小网膜和肝十二指肠韧带呈紧张状态,透过浆膜常可窥见胃右动､静脉及十二指肠上动､静脉｡于靠近肝门横沟处切开肝十二指肠韧带浆膜,围绕胃右动脉起始部解剖,离断胃右动脉后继续分离其行程周围结缔组织至幽门上方(此过程常需离断1~2只十二指肠上动､静脉)｡至此,No.5组淋巴结清扫完毕｡从肝固有动脉中段向心方向解剖至与肝总动脉接续处,实现血管“脉络化”,即可完成No.12a组淋巴结清扫(与No.8a组淋巴结常无明确界限)｡(2)后入路法:No.8a组淋巴结清扫结束后,继续循肝总动脉向肝十二指肠韧带内解剖至肝固有动脉,在此过程中寻找胃右动脉起始部｡此入路的实质是先清扫No.12a后清扫No.5｡两组淋巴结清扫完毕后,继续紧贴静脉韧带裂(肝左外叶与肝尾状叶界限)切开小网膜至贲门右方并显露右侧膈肌脚,为后续切除小网膜囊及清扫No.1和No.3组淋巴结铺垫｡
        肝十二指肠韧带淋巴结清扫时,需注意胆总管和门静脉走行,勿使其损伤｡如果不慎伤及门静脉,可以将左手食指伸入Winslow孔,拇指置于肝十二指肠韧带前方,暂时压迫止血｡上述处理常可使较小的损伤出血停止,但较大的损伤多需以Prolene线修补｡
        六､ No.4Sb组淋巴结清扫
        No.4Sb组淋巴结沿胃网膜左动脉分布,需于该血管根部离断才能确保No.4Sb组淋巴结彻底清扫｡胃网膜左动脉多从脾动脉下极分支发出,解剖时容易误伤脾动脉下极分支而致使脾下极缺血｡技术要点:游离胃结肠韧带近脾门膜性反折处时(与脾结肠韧带延续),步骤放缓,改用小块结扎或应用超声刀进行分离,此时,多可清晰显露胃网膜左血管,继续沿该血管走行解剖,直至确认其从脾动脉下极分支发出,于根部结扎离断即可｡结扎时注意应使其处于自然状态,避免牵拉成角后结扎伤及脾动脉下极分支｡误伤或误扎脾动脉下极分支仅造成脾脏下极部分缺血,一般无需特殊处理｡
        七､ No.11和No.10组淋巴结清扫
        No.11组淋巴结沿脾动脉走行,从脾动脉起始部至胰尾部止｡胰尾以远至脾门分布的淋巴结则为No.10组｡除非肿瘤直接侵犯脾脏或脾门,No.10和No.11组淋巴结常在胃肿瘤切除之后进行｡No.11组淋巴结清扫应注意3点:(1)脾动脉于胰腺上后方迂曲走行,所形成凸起部分有时容易误认为是肿大淋巴结而致误伤｡此外,于起始部开始3~4 cm长度范围内常形成一个大的弯曲走行,隐蔽在胰腺后方,此弯曲的内侧常有淋巴结分布,解剖时易遗漏｡(2)有许多小血管从胰腺实质走向脾动脉周围淋巴结,损伤后引起出血不易处理,且影响术野整洁而使解剖层面不易辨认,应注意确切结扎或应用超声刀｡(3)脾动脉走行至一半左右部位时,常有胃后动脉向贲门后壁发出,应注意仔细辨认结扎｡除此之外,还应注意避免损伤脾动脉下方的脾静脉｡No.11p组淋巴结分布于脾动脉1/2近段｡见图3｡

图3  No.11p组淋巴结清扫

        以往,No.10组淋巴结的清扫多依赖于脾脏联合切除而完成｡随着外科技术及相关器械的进步,使得保留脾脏的No.10组淋巴结清扫得以实现｡No.10组淋巴结清扫可采用原位清扫法及切口外清扫法,视技术熟练程度,两者均可采用｡
        原位No.10组淋巴结清扫:在应用悬吊拉钩及充分垫脾的情况下,脾门得以满意显露｡应用超声刀或小功率电刀沿脾血管各分支解剖分离其周围脂肪组织及淋巴结,即可完成No.10组淋巴结清扫｡但是,由于脾动脉4个分支常常形成前后错落分布的立体形态,隐藏于脾门后侧的淋巴结清扫相当困难,因此,原位清扫法除了小心谨慎以外,更需要具备高超的外科技巧｡No.10组淋巴结清扫完成后,脾门各动､静脉将呈“镂空”格局｡
        切口外No.10组淋巴结清扫:需解剖游离胰腺体尾部及脾脏,最终将脾脏拖出切口外,以利于淋巴结清扫,见图4｡体尾部及脾脏的游离可采取如下入路:从横结肠左侧游离大网膜至脾结肠韧带后,进一步离断脾结肠韧带及脾肾韧带(助手向下方牵引左肾使腹膜绷紧)｡此后,左手抓住脾脏,牵向术者一侧,离断脾脏外侧韧带后,手指进一步伸入胰尾后方,从后腹膜游离胰腺体尾部｡应用该法可顺利实现体尾部及脾脏翻转并托出至切口外｡注意勿损伤脾静脉｡对Gerota筋膜和融合筋膜的深刻理解有助于寻找准确的解剖层次｡融合筋膜在胰体尾上､下缘变宽并包绕胰腺体尾部,其后方紧邻左侧Gerota筋膜,之间存在天然间隙｡翻转胰体尾及脾脏的实质能正确显露左侧Gerota筋膜(即左侧肾前筋膜)^[3]｡

图4  切口外No.10组淋巴结清扫

        手术是胃癌综合治疗的重要措施｡尽管东､西方对D₂淋巴结清扫仍然存在分岐,但是以日､韩､中为代表的东亚国家,当前在胃癌外科领域所得到的成绩已经引起了西方学者的广泛注意,最新版NCCN胃癌临床实践指南赋以更多的篇幅对D₂淋巴结清扫的价值作出讨论就是一个明证^[5]｡实施规范化胃癌D₂根治术除了需要术者具备高超的手术技艺以外,更需要其具有以患者为本的良好的职业修养｡
        参考文献（略）