CLEAR柯丽尔每日一例： 血压增高伴视物模糊、肾功能异常

中国人民解放军总医院 李 剑

病例介绍：

患者男性，28岁，主因“发现高血压7年余”入院。患者7年前查体测血压150/110 mm Hg，无不适症状，查血钾3.4 mmol/L，双侧肾脏、肾上腺超声未见异常，眼底检查显示：双眼高血压眼底改变I级，未治疗，未监测血压及血钾。5年前患者复测血压170/110 mm Hg，此后不规律服用硝苯地平缓释片20 mg每日一次、卡托普利50 mg每日两次治疗，未监测血压。　

1个月前患者出现左眼视物模糊，在我院门诊检查眼底示“双眼高血压视乳头病变Ⅲ期”，生化示：肌酐165.8 μmol/L，尿素氮6.86 mmol/L，血钾3.21 mmol/L，双侧肾动脉超声未见异常。头颅MRI：脑内多发缺血。肾上腺CT平扫：左侧肾上腺增生。门诊给予琥珀酸美托洛尔47.5 mg每日一次、硝苯地平控释片30 mg每日一次、螺内酯20 mg每日一次以及培哚普利4 mg每日一次治疗。2天后复测血压240/140 mm Hg，肌酐161.38 μmol/L，血钾3.05 mmol/L。经急诊静脉给予乌拉地尔、硝酸异山梨醇酯注射液治疗后，血压降至160/110 mm Hg。口服降压药物调整为美托洛尔47.5 mg每日一次、硝苯地平控释片30 mg每日两次、特拉唑嗪2 mg每8小时一次，测血压在170~220 mm Hg/110~130 mm Hg，为进一步诊治收入院。　　

患者自起病以来，皮肤逐渐变黑，无明显乏力、软瘫，无夜尿增多；无颜面变圆、皮肤紫纹；无发作性头痛、心悸、面色苍白或大汗。精神、食欲、睡眠可。体重变化不明显。　

既往史：无特殊。　

家族史：父亲有高血压病史。　

体格检查：血压240/160 mm Hg，身高170 cm，体重78 kg，BMI 27kg/m2。甲状腺、心肺及腹部查体未见明显异常。颈动脉、锁骨下、肾动脉及股动脉区未闻及杂音。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。　

辅助检查：血钾 2.36~2.58 mmol/L， 肌酐 135.1~158.8 μmol/L。动脉血气分析：PH 7.467，碳酸氢根31.8 mmol/L，BE 7.0。动态血压监测 114~200 mm Hg/76~138 mm Hg。ACTH-皮质醇节律正常（表1）。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）化验及功能试验结果见表2。开博通试验结果见表3。

表1. ACTH-皮质醇节律

表2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）化验及功能试验结果

表3. 开博通试验

甲状腺、下肢动脉、腹主动脉、肾动脉及颈动脉超声均未见明显异常。

腹部超声：左肾上部不均质回声包块，大小约4.1 cm×3.1 cm×3.9 cm，边界尚清，形态欠规则，CDFI示其内可见血流信号，双肾皮质回声略增高，慢性肾实质损害不除外。脂肪肝。

心脏超声：左室肥厚型非梗阻性心肌病，升主动脉扩张伴主动脉瓣返流（中度），左房扩大。

MRI示：左侧肾脏上部见一32 mm×46 mm×38 mm大小异常信号，呈等T1稍长T2，DWI呈稍高信号，反相位图像信号小片状减低，动态增强动脉期轻度强化，门脉期及延迟期持续强化，轮廓清，有包膜，左侧肾上腺体部增粗。

临床诊断：

继发性高血压，肾素瘤可能性大。

诊疗经过：入院后先给予乌拉地尔静脉输注控制血压，逐渐过渡至口服卡托普利、琥珀酸美托洛尔、盐酸芬苄明、硝苯地平缓释片联合螺内酯降压治疗。血压控制于安全范围，血钾恢复正常后全麻下行后腹腔镜下左肾部分切除术，术中见左肾中上部肿瘤直径约5 cm，并完整切除。

术后第2日血压曾下降至110/70 mm Hg，此后逐渐升高，调整降压药物使血压维持在140~160 mm Hg /80~100 mm Hg。复查肾素-血管紧张素-醛固酮水平，肾素水平明显下降，对体位变化的生理反应恢复。

病理诊断：

左肾球旁体细胞瘤，4.5 cm×3 cm×3 cm，肿瘤局部紧邻切缘。　　

最后诊断：

左肾肾素瘤　　

3个月后，随访患者无乏力，无夜尿增多或其他不适症状。用药为酒石酸美托洛尔25 mg每日两次、硝苯地平20 mg每日三次。血压控制在130~140 mm Hg /80~90 mm Hg， 偶有升高，最高达150/100 mm Hg，肌酐180 μmol/L，血钾未查。

讨论：

肾素瘤是源于肾脏球旁细胞的肿瘤，分泌过量肾素并导致继发性醛固酮增多症。对于年纪较轻、顽固性高血压、低血钾的患者应考虑该病可能。通过影像学检查和内分泌功能检查可诊断。鉴别诊断包括：原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、恶性高血压等。肾素瘤主要通过手术治疗。高血压是其突出表现，进展快，靶器官损害常见。实验室检查可见低血钾、高肾素、高醛固酮血症。分侧肾静脉取血结合影像学检查有助于定位。　

临床上，对于高血压尤其是发病年龄早、严重及顽固性高血压，有低血钾疑似症状者均需筛查血钾，并进行肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能评价，完善相应的影像学检查。及时发现和准确定位，及时治疗有助于保护脏器功能。手术治疗效果好。部分患者术后仍需降压药物治疗。　　

该患者由于长期血压控制较差，尽管确诊并手术治疗切除病灶，内分泌功能测定恢复正常，但是肾脏等重要脏器的功能恢复并不理想，损伤为不可逆的可能性大，提示该类患者及时确诊具有重要意义。随访过程中需有效保护脏器功能，尽可能改善预后。