高血压诊疗“三部曲”

一、诊断流程

1.一般患者诊室血压≥140/90 mmHg（特殊人群，如合并糖尿病、冠心病、慢性肾脏病蛋白尿的患者诊室血压≥130/80 mmHg），应进行常规实验室检查，并了解必要的病史。

常规检查包括：血红蛋白和血细胞比容；血清肌酐、肌酐清除率、肾小球滤过率；血钠、钾、钙；空腹血糖；总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯；血尿酸；尿常规；心电图；X线胸片。

推荐检查：口服糖耐量试验或糖化血红蛋白；超敏C反应蛋白；微量白蛋白定量或蛋白尿；眼底检查；超声心动图；颈动脉超声；家庭血压监测（HBPM）/动态血压监测（ABPM）；踝臂指数；脉搏波传导速度。

对于存在并发症的高血压患者应进一步寻找脑、心、肾和血管损害，根据既往史、体格检查或常规检查寻找继发性高血压。

2.2周至1个月间复测诊室血压。如血压＜140/90 mmHg（特殊人群＜130/80 mmHg），则继续随访。如患者血压为正常高值（120～139/80～89 mmHg，特殊人群120～129/70～79 mmHg），应在3～6个月内行ABPM或HBPM以除外隐匿性高血压。

3.复查血压仍≥140/90 mmHg者，应寻找靶器官损害的证据[包括左室肥厚、微量白蛋白尿、无症状动脉粥样硬化（颈动脉内中膜增厚或主动脉斑块）、踝臂指数＜0.9或脉搏波传导速度加快]。如存在靶器官损害，应启动治疗流程。若无靶器官损害，行ABPM或HBPM除外白大衣高血压的可能。

4.如HBPM≥135/85 mmHg或ABPM≥130/80 mmHg，应启动治疗流程。HBPM和ABPM<13585 mmHg者，应给予生活方式干预，并随访3～6个月。

二、治疗流程

1.生活方式调整

指南强调生活方式调整（S-ABCDE）干预高血压。具体措施包括：S（限盐）、A（限酒）、B（减轻体重）、C（戒烟）、D（饮食）、E（锻炼）。

2.药物治疗

药物治疗遵循“PROCEED”原则。P：患者既往用药经验，应仔细考量服药后的不适体验；R：明确患者个体的危险因素，如代谢综合征和糖耐量异常的患者不应首选利尿剂和β受体阻滞剂；O：器官损害；C：禁忌证或不适；E：任何指南仅供参考，专家或医生的判断最为重要；E：需考虑费用或成本，；D：治疗依从性。

对80岁以上老年人，当基线血压≥150/90 mmHg时才考虑药物治疗，目标血压＜150/90 mmHg。基线血压≥170/100 mmHg时考虑初始两药联合治疗。3种药物联合不建议作为初始治疗。

指南推荐利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB五类降压药作为一线用药。推荐的联合用药方式包括：①ARB＋钙通道阻滞剂（A＋C）；②ACEI＋钙通道阻滞剂（A＋C）；③ARB＋噻嗪类利尿剂（A＋D）；④ACEI＋噻嗪类利尿剂（A＋D）；⑤β受体阻滞剂＋钙通道阻滞剂（B＋C）。不推荐或禁止的两药联合方式包括：①β受体阻滞剂＋利尿剂（心力衰竭除外）；②ACEI＋ARB；③（ACEI或ARB）＋直接肾素抑制剂。

同时指南鼓励使用单片固定复方制剂，一般人群、年龄<80岁、血压≥160/100 mmHg或特殊人群，且年龄<80岁、血压≥150/90 mmHg时，单片固定复方制剂可以作为初始治疗。

三、血压未达标的调整治疗流程

降压药物一般在1～2周达到最大效应的50%～80%，因此，调整治疗的周期应在2～4周。若治疗4周后血压仍未达标，推荐“AT GOALs”法调整治疗。调整治疗首先需再次确定服药的依从性；其次，根据HBPM或ABPM夜间血压情况调整服药时间。采用的调整方案包括：同种药物增大剂量；更换药物或采用联合用药；或单片固定复方制剂；并同时进行生活方式调整及实验室检查评估。