术后死亡丨球囊扩张“对角支”后冠脉破裂、心脏压塞，术后患者死亡

死亡病例专题讨论

病例资料

患者男性，54岁，因头晕4小时急诊入院。

既往有糖尿病16年，皮下注射门冬胰岛素早、晚14U控制血糖。

入院查体：心率105次/分，血压200/110mmHg。神志清楚，神经内科专科检查左侧水平眼震。

急查心电图提示窦性心律，V₁～V₃导联ST段抬高，可疑急性前间壁心肌梗死？拟“头晕待查”。

初步诊断

头晕待查

冠心病

急性前壁STEMI

2型糖尿病

冠脉造影

前降支近端闭塞，粗大回旋支近端局限95%狭窄。

扭曲的右冠脉上斜形开口，近端局限性狭窄约90%，中段局限性狭窄约90%。

治疗过程

6F XB 3.5指引导管到位，Fielder XT、Gaia 3导丝到达前降支远端，1.5×20mm、2.0×20mm球囊依次扩张前降支病变。

球囊扩张后前降支恢复前向血流。

造影剂已使用380ml（包括脑血管造影），且患者不能耐受继续手术，逐终止手术，退出导丝造影，前降支前向3级血流，近端弥漫性严重残余狭窄。

择期第2次PCI（没有说明距离第1次PCI时间）

造影见粗大前降支3级血流，近端弥漫性严重狭窄，前降支近端有盲端存在，考虑是对角支开口！

亲水涂层导丝通过前降支近端盲端（对角支开口？）到达远端，2.0×20mm球囊扩张开口，但球囊不能送入“对角支” 近端。

2.0×20mm球囊扩张前降支近中远段，前降支前向血流恢复TIMI 3级。

1.5×20mm球囊扩张“对角支”近中段后破裂，大量造影剂外漏。

大量心包积液，球囊封堵“对角支”开口。

此时患者诉胸闷，伴大汗。心电监护示心率118次/分，血氧饱和度97%，有创血压82/62mmHg。送入2.0×20mm球囊于“对角支开口” 扩张堵塞5次，每次5分钟。

静脉推注鱼精蛋白30mg对抗肝素。心率波动在120～138次/分，血氧饱和度95～98%，有创血压（68～78）/（50～62）mmHg。

最终造影示“D2”远端延迟显影，血流TIMI 2级，远端未见造影剂渗漏。前降支中段闭塞。透视见心包积液较前无明显增加。

观察15分钟后患者诉胸闷较前缓解。心率108次/分，有创血压92/60mmHg，血氧饱和度99%。终止手术。

术后血红蛋白115g/L，D-二聚体2.82mg/L（FEU），超敏肌钙蛋白T 195.50pg/ml，B型利钠肽前体1240.00pg/ml。术后床旁超声显示心尖部周围12mm无回声区、心包前间隙11mm无回声区、心包后间隙11mm无回声区、右侧胸腔积液15mm无回声区、左侧胸腔未探及胸腔积液。

术后第2日03:34左右，患者无明显诱因出现呼吸困难、乏力、恶心、呕吐，呕吐物为淡黄色胃内容物，量不多，约20ml，指脉氧67%，心率108次/分，呼吸37次/分，血压97/72mmHg。21小时尿量100ml。

床旁B超见心尖部周围14mm无回声区、心包前间隙16mm无回声区、心包后间隙13mm无回声区、右侧胸腔积液35mm无回声区、左侧胸腔未探及胸腔积液、半卧位心尖部周围17mm无回声区。行心包穿刺抽出100ml液体。

08:21患者意识丧失、呼之不应，09:50宣布临床死亡。